杂交技术在主动脉夹层中应用

目的:总结腔内隔绝术合并杂交手术治疗主动脉夹层动脉瘤的临床经验。方法:分析我院2009年6月~2013年6月采取先行杂交手术再行腔内隔绝术的方法治疗55例Stanford B型主动脉夹层动脉瘤患者的临床资料。采用先行转流术后再行腔内隔绝术治疗。结果:全组患者术后均恢复良好,无神经系统并发症,无截瘫及内漏。出院后1、3、6、12个月复查CT,显示人工血管支架形态及位置良好,血流通畅。结论:主动脉腔内隔绝术合并杂交手术治疗主动脉夹层动脉瘤,可扩大手术适应证,近期效果确切,创伤小,并发症少,术后恢复快。

   1 资料与方法

  1.1 一般资料:我院收治主动脉夹层动脉瘤患者:55例,男35例,女20例。年龄49~75岁,平均58岁。患者表现为突发胸背部疼痛为主要症状收治入院,既往均有高血压病史。入院血压波动在155~230/74~160 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa),平均165/95 mm Hg。所有患者术前均行血常规、心脏彩超和CTA检查,明确诊断。瘤体直径32~50 mm,均为Stanford B型主动脉夹层动脉瘤。

   1.2 方法:全组在全麻下进行。术中重建血管策略根据夹层累计分支血管而定。55例患者中,其中8例夹层内膜破口位于左锁骨下动脉开口处,先用直径10 mm的Gore-tex人工血管行右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉转流术,一周后行覆膜支架置入,支架封堵左颈总动脉和左锁骨下动脉开口。37例夹层内膜破口在主动脉弓顶部,升主动脉无夹层,先开胸用带分叉14mmGore-tex人工血管行升主动脉-无名动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉吻合,待5天后行CTA了解血管桥情况,再行介入治疗,将覆膜支架置入升主动脉吻合口上方。支架的选择超过测量口径的10%-15%以上,或选择口径超过测量直径值3-4mm。支架释放前将血压控制在100mmHg左右;释放完毕后反复造影,观察支架的形态,附壁情况,有无内漏,外科缝合股动脉。以上操作全部在肝素化下进行。

   2 结果

  全组55例患者术后无神经系统并发症、无截瘫及内漏,均痊愈出院。住院时间10-15天,平均12天。患者胸背部疼痛消失,血压控制良好,术后1~6、12个月复查CTA,显示人工血管形态良好,通畅,无狭窄,人工支架形态良好,无移位及内漏。真腔膨胀,血流通畅,假腔缩小可见血栓形成。

  3 讨论

  主动脉夹层(aortic dissection,AD)是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜,使中膜分离,并沿主动脉长轴方向扩展,从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。主动脉夹层动脉瘤是非常凶险的主动脉疾病之一。Stanford B型AD的急性期病死率高达30%。传统的外科开放性手术难度大,且技术要求高,基层医院不易开展,手术死亡率及术后并发症均较高。应用“杂交技术”治疗复杂主动脉疾病可以避免深低温停循环和体外循环,减少用血量和体外循环引发的各种并发症。简化手术、降低手术风险。近期疗效确定等优点(特别是在高龄,危重患者),已得到众多学者的普遍认可。

  3.1 杂交手术时机及指征的选择:按主动脉夹层动脉瘤的起病时间,分为急性期(发病2周以内)、亚急性期(2周~2个月)、慢性期(>2个月)。以往认为处于急性期的夹层动脉瘤因血管壁组织充血水肿,且夹层正在进展,血流动力学状态不稳定,裂口创面新鲜,放置导丝及支架时易引起副损伤,故此期患者不宜放置支架;在亚急性期和慢性期时,因血管假腔内有纤维蛋白和血栓附着,逐渐纤维化形成纤维组织,管壁组织明显增厚,故对于这两期的夹层动脉瘤,放置血管支架时较安全。近年来不断有报道在急性期予腔内隔绝术治疗主动脉夹层,近期效果好,无严重并发症。我们认为急性期不是腔内隔绝术的禁忌证,当出现内脏、肢体急性缺血、动脉瘤破裂或破裂先兆时不应消极等待,应在积极控制血压的同时尽快行腔内隔绝术。Hybrid手术通过非体外循环下的血管重建联合腔内隔绝术巧妙的规避了深低温停循环和体外循环,减少用血量和体外循环引发的各种并发症,以及术后可能出现的二次开胸及神经系统功能障碍、肝肾功能衰竭等并发症。本组患者有5例均处于急性期,术后均恢复顺利,无并发症发生。目前新的观点是直径大于5 cm或有并发症的急性期及慢性期B型是腔内治疗的首选指征。Stanford大学的Daily将主动脉夹层分为A、B两型。A型:无论撕裂口在何处均累及升主动脉的夹层;B型:撕裂口位于降主动脉且未累及升主动脉 。近年来,随着杂交手术的运用,手术指征范围也在不断扩大。55例术后复查彩超及CTA示旁路血管通畅,均无神经系统和上肢缺血症状。

   3.2 杂交手术注意事项

   血管重建的目的在于弓部大血管开口封闭的情况下保证远端组织的血管,避免组织的缺血与坏死,是杂交手术成功的关键步骤。无名动脉及左颈总动脉供血范围广,往往在血管重建中得到重视。早期阶段左锁骨下动脉的重建没有得到足够的重视,近年来,随着支架手术的大量开展,直接封闭左锁骨下动脉,带来的脑卒中、瘫痪等并发症逐渐被认识。重建左锁骨下动脉也被证明降低脑血管意外及后循环缺血发生率。若患者为左椎动脉优势或存在右侧椎动脉狭窄,双侧颈内动脉病变,Willis环功能不全则左锁骨下动脉重建手术指证明确。避免血管吻合处扭曲成角,降低吻合口张力是防止吻合口狭窄的关键。同时带环人工血管也避免了周围组织对桥血管的挤压。保证了桥血管的畅通及与远端组织的血流灌注。使用人工血管搭桥,术后要早起抗凝,防止血栓形成,导致桥血管闭塞。

  4 结论

   随着国内外大量病例的报道,杂交手术的开展更是进一步扩大了腔内隔绝术的手术范围。目前对于手术难治的夹层动脉瘤,采用腔内隔绝术合并杂交手术治疗主动脉夹层动脉瘤已经成为一种标准的“杂交技术”。且已在各大心脏中心广泛运用,于此同时,开放式手术和微创介入同期进行的“一站式杂交”也得到了广泛的关注。应用“杂交技术”治疗复杂主动脉疾病可以避免深低温停循环和体外循环,减少用血量和体外循环引发的各种并发症。简化手术、降低手术风险。近期疗效确定等优点(特别是在高龄,危重患者),已得到众多学者的普遍认可。


    2014/1/13 10:48:30     访问数:929
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