左房后壁“双盒”术式消融治疗心房颤动

作者:赵鹏[1] 
单位:武警后勤学院附属医院[1]
1 心房颤动治疗现状
   心房纤颤(简称房颤)是最常见的成人心律失常,根据流行病学资料,中国房颤患病率约为0.61%,估计我国目前约有800-1000万房颤患者。房颤导致心脏功能减低,卒中风险增加,全因死亡率增加,是严重的公共健康问题。临床上针对房颤的治疗,通常分为抗凝、控制心室率和恢复窦性心律三大类。尽管室率控制和恢复窦律疗效相当,但室率控制组卒中的风险更高且需要终生抗凝。在当前国情条件下患者抗凝治疗的依从性较差,因此推测复律治疗更加适合国人。
   复律治疗可以通过抗心律失常药物、电复律、导管消融和外科手术4种途径实现。抗心律失常药物患者依从性较好,但复律总体效果不理想;电复律即刻成功率高,但通常不能维持窦律,仅在紧急情况下使用;外科迷宫手术远期窦律保持率最高,但围术期风险较高,且需要开胸手术[1],国人接受度极低;经皮导管消融因创伤小、远期窦律维持率高于药物,逐渐成为房颤,尤其阵发性房颤治疗的一线策略。

2 导管消融治疗房颤现状
   自Haïssaguerre等[2]发现肺静脉电位触发导致房颤理论,以及Poppine等证实导管消融治疗远期效果良好以来,射频消融治疗房颤在全球迅速推广。消融术式也从早期的肺静脉节段消融逐渐进化为环肺静脉电学隔离(CPVI)、迷走神经节消融策略及碎裂电位消融策略,但后二者均因成功率不理想未大范围推广。目前,全球主流电生理中心导管消融均采用CPVI术式。

3  左房后壁在房颤发生发展过程中的作用及消融对策
   尽管CPVI术式治疗阵发房颤取得相当突出的效果,但不可否认的是,该术式复发率仍然较高。考虑到一部分病例术后消融线恢复传导导致肺静脉未完全隔离,但即便如此,在患者进行二次手术彻底隔离肺静脉后,远期成功率仍不乐观。如此临床效果,促使我们重新审视导管消融与房颤机制之间的关系。目前针对房颤提出的假说包括:多发子波折返学说、局灶快速激动伴颤动样传导学说以及母环折返伴颤动样传导学说。 针对这些假说,Cox提出了通过切开-缝合方式将左右心房分割成若干封闭盒子的迷宫(Maze)手术。Maze术后15年随访,患者窦性心律保持率大于95%,如不考虑围术期并发症,Maze术是目前效果最好的治疗方式。Maze术式几经修改,目前已经发展到Maze IV术式。在Maze术演变的历史中,左房后壁和肺静脉的切割线始终保持。Rochus等发现,在原有切割线基础上增加左房后壁隔离线,将后壁完全隔离可以明显增加术后窦律保持率。Jian等研究发现,通过导管消融隔离左房后壁并将隔离区域内电位消融至静止,可以明显增加术后窦律保持率。组织学研究显示,左房后壁心肌细胞纤维化和电异质性程度均较其他部位更甚,对于房颤形成和颤动波的扩散贡献更大。Matthew等则发现,左房后壁普遍存在的间隔-心房束电传导速度明显异于周围心肌组织(图1),电学隔离该传导束将增加房颤消融成功率。尽管David等[16]研究显示在CPVI术式基础上增加房顶线和后壁线性消融提高术后成功率,但该研究入组病例中仅60%为阵发房颤,分组时未考虑到分层随机,研究组后壁隔离范围局限(见图2),因此其研究结果有待商榷。有鉴于此,我们认为有必要对目前治疗阵发性房颤的主流术式-环肺静脉隔离术,以及部分中心采用的CPVI+后壁双线消融策略进行适度修改,提出一种假设:扩大左房后壁的隔离面积有可能增加消融成功率。基于此,我中心采取左房后壁“双盒”式消融策略治疗房颤。



4 左房后壁“双盒”式消融方法
(一)术前准备:术前48h内经食道超声排除心房内血栓;口服华法林或注射低分子肝素至术前12h;常规腹股沟部备皮、导尿,术中采用静脉注射芬太尼+咪唑安定镇静止痛。
(二)手术方法:消毒铺巾双侧腹股沟,利多卡因局部麻醉,2次穿刺右侧股静脉后放置SL1型8.5F长鞘(St.Jude公司)至上腔静脉。左侧股静脉穿刺后放置十极冠状静脉窦(Coronary sinus,CS)电极(Biosense Webster公司)。2次穿刺房间隔后,普通肝素100 u/kg抗凝,监测激活全血凝固时间(Activated clotting time, ACT),并据此追加肝素计量,使ACT保持在(300±50)s。经SL1鞘造影显示肺静脉结构,另一SL1鞘送十极环状lasso电极(Biosense Webser公司)至肺静脉开口标测肺静脉电位。
   经SL1鞘送入冷盐水灌注消融导管(Themo-cool Navistar,Biosense Webser公司),在CARTO-3/Ensite-volencity三维标测系统指导下,重建左房结构,定位双侧肺静脉开口。定位后,沿右肺静脉前庭逐点消融,每点放电60 s或局部电位<0.05 mV或出现双电位,消融点连接成围绕右肺静脉的环状线,并确定右肺静脉电学隔离。此后经右上肺静脉消融线经房顶部线性消融至左上肺静脉,沿肺静脉-左心耳嵴部下行至左下肺静脉,经过左下肺静脉前庭向右侧线性消融并连接至右下肺静脉消融线,整个左房后壁消融线类似英文词组“CO”,在后壁形成2个囊括肺静脉的独立隔离区域(box)。隔离效果验证:①Lasso置双侧肺静脉,均未记录到肺静脉电位;②Lasso置于后壁隔离区内发放电脉冲,后壁局部心肌起搏,但电位不能传导至心房。
(三)术后用药 术后低分子肝素抗凝5天,口服华法林抗凝2月,维持INR值至2.0~3.0。口服抗心律失常药3个月,口服质子泵抑制剂1个月。



左房后壁“双盒”术式消融设计路径


左房后壁“双盒”术式(Carto-3截屏显示图)

5 总结
   作为一种新的术式,左房后壁“双盒”式消融将后壁大部分区域隔离,如能使消融线完整双向阻滞,理论上可能提高治疗成功率。但因该术式需消融的路径较长,亦可能出现多处Gap。因此,严格执行手术终点标准、确保消融线完整是关键。目前,我中心采取前瞻、随机、对照试验研究“双盒”术式vs CPVI 术式,初步结果显示前者效果更好,长期大样本随访结果将随后发表。







    2014/1/7 9:57:01     访问数:1003
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