较低水平激活凝血时间在房颤射频消融术中的安全性

作者:岳继华[1] 
单位:武警后勤学院附属医院[1]
摘要 目的: 检测房颤消融术中激活凝血时间(Activated Clotting Time, ACT),评价维持ACT200~300s的安全性。方法:2009年1月~2011年9月我院行房颤消融的66例患者,根据ACT值分为低ACT组(ACT200~300s)和高ACT组(ACT>300s),66例患者,低ACT组42例,高ACT组24例,分析两组出血和栓塞并发症的发生情况。结果:穿刺点血肿、消化道出血、心包填塞和脑出血等出血并发症,出血并发症发生率在低ACT组为2.3%,在高ACT组为 20.8%,两组比较有统计学意义(P<0.05),两组均无栓塞并发症。结论:房颤消融术中,维持较低ACT值,安全性更高。
[关键词] 房颤;射频消融术; 激活凝血时间; 安全性

   心房颤动(Atrial fibrillation , AF)是目前临床上常见的心律失常,常加重患者心功能不全,引起体循环栓塞。药物复律成功率低,并容易复发。近年来,经导管射频消融治疗房颤取得了长足发展,射频消融造成肺静脉与左房的电隔离可有效治愈房颤。房颤射频消融术操作过程中可引起一些并发症,如脑栓塞、心包填塞等。为保证手术安全,术中监测激活凝血酶时间(Activated Clotting Time)非常必要。指南推荐在房颤射频消融术中维持ACT在较长时间,常在350s以上,但临床应用中出现脑出血的风险加大。自冷盐水射频导管等新技术引入临床以来,术中对ACT的要求已明显降低[1]。本文拟探讨在房颤射频消融术中,维持较低水平ACT的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料  2009年1月至2011年9月在我院行射频消融术的66例房颤患者。包括阵发性房颤21例,持续性房颤28例,慢性房颤17例。其中男性38例,女性28例,平均年龄(57.9±12.5)岁,平均体重(67.7±8.9)Kg。既往高血压29例,充血性心力衰竭2例,脑卒中2例。阵发性房颤指持续时间<7天,持续性房颤指持续时间>7天但<1年,慢性房颤指持续时间>1年。根据术中ACT值分为2组。

1.2 术前准备  入院后完善术前检查,包括常规化验、普通心电图、动态心电图、胸片等,所有患者均行经胸超声、经食道超声、64排CT检查排除左心房血栓,了解心脏结构和左心房三维构型。术中监测并记录手术时间、放电时间、功率、电流、阻抗值、温度参数、心电监护、ACT值、有无心包填塞等。

1.3 手术方法  手术开始前,将背部参考电极置于患者背部第7胸椎水平稍偏脊柱左侧处,心电监护等设备连接到位。消毒后用2%利多卡因行局部麻醉。分别穿刺左锁骨下静脉和左侧股静脉,分别置入冠状窦标测电极、右心室电极。右股静脉穿刺,经SL1长鞘(St. Jude Medical, U.S.A)送入房间隔穿刺针(St. Jude Medical, U.S.A),采用单次穿室间隔法,将SAL1鞘送入左心房,行双肺静脉造影,送入Lasso标测电极导管(Cordis, U.S.A)和开放式冷盐水灌注消融导管(Cordis,U.S.A)。首先将标测导管在左心房壁不同部位多处取点,构建左心房和肺静脉前庭区的三维解剖图像,然后在CARTO标测系统(Cordis,U.S.A)指导下行环肺静脉放电消融。最终都经Lasso标测电极导管证实肺静脉电位隔离成功。

1.4 ACT监测方法  ACT测试仪为ACT PLUS(Medtrinic, U.S.A),检测试剂为HR-ACT的双管试剂盒(Medtrinic, U.S.A),将患者静脉鞘管中的血液分别注入试剂盒内,再应用ACT 测试仪进行检测。穿刺前静脉给予肝素钠3000U,房间隔穿刺成功后追加5000U。给予肝素钠后每半小时测定一次ACT,维持ACT在200s以上,ACT 200s~300s为低值组,大于300s为高值组。

1.5 统计学方法 使用SPSS 15.0统计软件,计量资料以均数±标准差表示,计数资料以百分率表示。组间比较采用独立样本t检验或单因素方差分析。ACT值预测消融术后安全性的确定:对年龄、性别、房颤类型、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分、左心室射血分数、操作时间等指标首先进行单因素分析,多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料  66例房颤患者中男性38例,平均年龄(57±12.5)岁,平均体重(67±8.9)Kg。左室射血分数(62±9)%,INR(1.5±0.4),CHA2DS2-VASc评分(1.0±1.0),HAS-BLED评分(0.8±0.9)。

2.2 手术结果  慢性房颤和持续性房颤共45例,其中20例术中自行转复成窦性心律,25例行电转复。所有患者完成肺静脉电隔离。手术时间为196±42 min。术中监测ACT,根据ACT值,低ACT组共42例,高ACT组共24例。

2.3 两组并发症分析  两组患者术前出凝血指标如血小板计数、APTT、PT、FIB等无明显差异。低ACT组发生1例消化道出血,经给予抑酸保护胃黏膜等药物后好转。高ACT组1例心包填塞,经穿刺抽吸后逐渐好转,2例穿刺点血肿,给予加压包扎后好转,2例消化道出血,给予输血和抑酸保护胃黏膜等药物后好转。总并发症例数,低ACT组1例,高ACT组5例,两组之间有统计学意义。两组均没有栓塞并发症。具体见表1。

表1  不同ACT值对并发症的影响

组别

并发症总例数

ACT值s

穿刺点血肿

脑出血

消化道出血

心包填塞

栓塞

低ACT(n=42)

1(2.3%)

243±30

0

0

1

0

0

高ACT(n=24)

5(20.8%)

357±45

2

0

2

1

0

2.4 Logistic回归分析  以出血事件的发生作为应变量,以年龄、房颤分型、性别、INR、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分、手术时间、肝素用量等指标作为自变量,进行逐步Logistic回归分析,结果提示高ACT值与房颤消融术后出血并发症相关(见表2)。

表2 多因素分析房颤消融术后出血危险因素

OR

95%CI

P值

年龄

1.41

1.05~2.0

0.23

女性

1.37

0.99~1.93

0.91

阵发性房颤

0.89

0.42~1.88

0.77

持续性房颤

0.92

0.39~2.20

0.87

慢性房颤

0.74

0.32~1.72

0.49

CHA2DS2-VASc评分

1.02

0.96~1.05

0.62

INR

1.11

0.88~1.34

1.0

HAS-BLED评分

2.73

1.16~1.89

1.0

LVEF

1.42

1.13~1.86

0.35

肝素用量

1.5

0.60~3.79

0.38

手术时间

1.32

0.9~1.2

0.59

ACT>300

1.94

1.06~3.59

0.001

注:P<0.05有统计学意义

3 讨论

   随着对房颤发病机制的认识,环肺静脉前庭的电隔离术是目前射频消融房颤的基本治疗方法。CARTO系统使消融更为准确,并真正形成线性消融,使房颤治疗成功率大幅度提高。但由于心房和肺静脉结构复杂,手术过程繁琐,手术风险较大,术中配合和监测是手术顺利和安全的重要因素,而ACT是监测的重要组成部分。

   房颤射频消融治疗过程历时较长,为了预防血栓形成、脑梗塞以及其他重要器官栓塞等并发症发生,通常需要监测ACT变化,给予适量肝素,保持ACT值在一定治疗范围,以保障手术成功和安全。基于普通消融导管经验,指南推荐保持术中ACT值在300~350s左右。随着冷盐水灌注消融导管技术(open irrigated tip)的普及,房颤消融导管过程中,过去使用的普通消融导管基本已被冷盐水灌注消融导管所取代。冷盐水灌注消融导管在消融界面产生的温度、对组织损伤的深度和范围以及爆裂伤等都与普通消融导管不同,术中对ACT的要求理应与以往不同。Roger A等[1,2]研究表明,房颤应用冷盐水灌注消融导管,ACT维持在225s左右术中术后出血等并发症发生率为1.62%,ACT大于350s并发症发生率高达5.55%(P=0.038)。

   房颤射频消融术围术期出血并发症影响因素甚多,术前调整抗凝药物和监测出凝血指标对减少出血并发症非常重要。文献报道[3,4]术前口服华法林钠抗凝的患者INR值在2-3时术中肝素用量可减少1/3,INR值>3时术中肝素用量可减少2/3。该组病例中少数持续性房颤患者服用了口服抗凝药物华法林钠,术前一周停用华法林,改为低分子肝素抗凝,术中根据ACT值调整肝素剂量。

   一项消融手术前后头颅核磁共振对比的文献结果显示,射频消融术后虽无明显临床神经系统症状出现,但存在新发的小灶性脑缺血改变[5]。为减少脑梗塞,同时又防范出现出血并发症,密切监测术中ACT值,使之控制在一个安全有效的范围是临床研究的重要课题。本研究中观察了66例房颤消融患者,ACT 200~300s患者和ACT大于300s患者总的出血并发症发生率分别是2.3%和20.8%,二者差异显著,说明低ACT的安全性和有效性。因此在临床工作中,房颤消融术中的ACT值的维持,应区别对待,对于选择冷盐水灌注消融导管,维持ACT值200~300s会有更高的安全性。然而本研究也存在局限性,以往文献中报道年龄、高血压、充血性心力衰竭、脑卒中、CHA2DS2-VASc评分都是房颤导管消融术后出血并发症的预测因素,这与本研究的结果不一致,这与研究中70岁以上患者及样本例数的限制有关,下一步的研究应进一步纳入上述患者。


    2014/1/5 9:56:04     访问数:869
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