记忆合金网球治疗成人股骨头缺血性坏死

   股骨头缺血性坏死(osteonecrosis ofthe femoral head,ONFH)自然病程是进展性的骨坏死,最终导致股骨头塌陷及髋关节疾病。晚期ONFH患者股骨头严重塌陷需行人工关节置换;然而对于年轻、活动量大的患者,关节置换术后需进行多次翻修手术。因此,预防软骨下骨塌陷,阻止或减缓股骨头塌陷进展是治疗此类疾病的基本原则。传统治疗方法包括减少负重、髓心减压植骨术、腓骨移植术、带血运骨瓣移植、截骨以及关节融合术。对于早期及中期ONFH患者如何选择最佳治疗方法仍是医生面临的问题。
1996年7月一1998年1月,我院采用超弹性镍钛合金记忆金属网球(简称网球)植入术治疗54例(75髋)ONFH患者并进行随访观察,旨在评价金属网球植入治疗早、中期ONFH的中期随访效果。报告如下。
   1 临床资料
   1.1 排除标准
   ① 曾行钻孔减压、植骨、股骨近端截骨、内固定术的ONFH患者;② 曾行电磁疗、超生波刺激等方法治疗的ONFH患者;③ 失访及死亡患者。本组54例患者中5例失访,3例分别因心肌梗死、肾衰竭及胃癌死亡,而被排除,46例(65髋)完成随访。
   1.2 一般资料
   男32例,女14例。年龄21~61岁,平均39岁。病因:与皮质激素有关者26例,酒精性18例,股骨颈骨折2例。病程<2年者30例,3~ 4年者16例。所有患者经术后病理证实均为股骨头缺血性坏死。65髋按Ficat分期,II期29髋,III期36髋。术前Harris评分(58、20士13、82)分。
   1.3 植入材料
   采用我院研制的超弹性镍钛合金记忆金属网球。记忆合金由一定比例的镍和钛构成,除具有
   稳定的形态记忆效应外,还具有不同于由原子位置变动而产生的弹性,称为超弹性。由于这种特性,我们将记忆合金丝缠绕制成型号不同的网球,直径20~ 30 rnnl。
   1.4 手术方法
   患者取仰卧位,硬膜外麻醉,由一位医生完成所有手术。网球采用两种手术方式植入:①对于Ficat II期患者,取大转子髓心钻孔减压的微创切口,在G型臂x线机透视下使用空心钻钻至股骨头内软骨下骨,采用特殊制造的偏心钻器械,尽可能多地清除死骨,并根据清除坏死病灶的大小植入相应大小的网球(卷曲折叠通过套筒植入ONFH区域)。取出空心钻内芯存留的自体骨,将自体骨打入开孔隧道并打压结实。② 对于Ficat III期患者,取前外侧SP切口,暴露股骨头,在股骨头颈交界处开1.5 cm×1.0 cm窗口,彻底刮除股骨头内坏死骨及病灶至股骨头软骨下骨,暴露及向近侧分离股动脉,于腹股沟韧带下缘解剖分离旋髂深动脉及其伴行静脉,该血管于股动脉或髂外动脉向外上方发出。以该血管束走行为中心,凿取2.0 cm×1.5 cm带旋髂深动脉及静脉的髂骨骨块备用。利用镍钛合金的超弹性,将网球支架植入股骨头内;取同侧髂骨松质骨植入网球支架内,复位已塌陷的股骨头,以带旋髂深动脉及静脉的髂骨骨块封闭股骨头颈交界处窗口。
   术后皮牵引10d,3周后开始行髋、膝功能锻炼。对术前诊断为Ficat III期、术后股骨头恢复同心圆的患者,采用膝关节功能锻炼器行髋、膝关节功能锻炼。术后8周扶支具不负重活动,12周逐渐负重行走。
   1.5 评价方法
   术前和术后对所有患者行临床和影像学评价,由同一位医生完成。通过Harris髋关节评分系统对临床结果进行分级:优:无髋关节疼痛,Harris评分>90分;良:髋关节轻度不适,活动基本不受限,Harris评分80~ 89分;可:髋关节有轻度疼痛,Harris评分70~ 79分;差:髋关节严重疼痛或严重髋关节活动受限,Harris评分<69分,并发髋关节骨性关节炎并需行关节置换(取置换前评分)。影像学评估分为3级:I级:x线片示有所改善,坏死区域愈合有新骨替代;II级:x线片示无变化或较术前无改善;III级:x线片示恶化、坏死进展或股骨头塌陷。
   1.6 统计学方法
   采用SPSS13、0统计软件包进行分析。数据以均数士标准差表示,组间比较采用配对f检验,尸值<0、01为有统计学意义。
   2 结果
   46例(65髋)获随访86~ 125个月,平均8年8个月。Harris评分为(80.78士18.77)分,与术前比较差异有统计学意义(尸<0、01);其中优29髋,良21髋,可2髋,差13髋,优良率76.9%。Harris评分为差的13髋中,ll例为Ficat III期,2例为Ficat II期;其中8髋已行人工全髋关节置换术,余5髋关节疼痛、下蹲障碍,即将行人工全髋关节置换术。影像学评估:I级16髋(24.6%),II级34髋(52.3%),III级15髋(23.1%)。Ficat III期股骨头已塌陷但尚未继发骨性关节炎的36例患者,16髋经网球支架膨胀、隆起及支撑后,股骨头部分恢复同心圆外形。
   3 讨论
   文献报道了多种治疗早、中期ONFH的手术方法,以挽救股骨头内塌陷的软骨下骨,阻止或减缓ONFH髋关节退变。但何种方式为最佳治疗方案仍是外科医生面临的问题。有作者认为髓心钻孔减压治疗早期ONFH可促进坏死股骨头内血管重建;但也有作者认为该方法会导致坏死股骨头内支撑结构变薄弱,导致股骨头早期塌陷。通过带血管骨块移植重建股骨头内血运已不是新方法Sugioka等(1992)和Shannon等报道带肌肉血管的骨瓣,如股方肌骨瓣和髂骨瓣,移植治疗ONFH获得满意疗效,但由于手术方式复杂而使结果很难被重复。Shuler等尝试使用钽金属骨小梁植入ONFH区域,平均随访39个月,取得了满意疗效;但由于对象为ONFH早期患者,且随访时间较短,因此远期效果还有待随访观察。
   Brownand等(1981)已证实股骨头塌陷是由于股骨头软骨下骨坏死后支撑力下降所致,因此我们采用超弹性镍钛合金记忆金属网球为坏死股骨头提供支撑力。我们将网球植入股骨头软骨下骨下5~ 7 mm处。对于Ficat III期已塌陷的股骨头,网球植入后可将塌陷的软骨下骨撑起,同时恢复关节表面同心圆结构。影像学检查显示,16髋股骨头内有明显骨质生长,平均获随访8年8个月,我们发现网球内外均有不同程度的骨密度增加,未发生进一步塌陷。网球植入治疗股骨头坏死有如下优点:①可阻止股骨头塌陷的进展;②可重建股骨头的圆形结构;③重建了股骨头血运,为股骨头内骨再生重建提供暂时支撑。该方法适合治疗早、中期ONFH患者。
   本组l3髋发生进展性疼痛,其中8髋行人工全髋关节置换术。l3髋中ll髋为Ficat III期伴软骨下骨塌陷,4髋体重指数>28,术后x线片示植入网球距软骨下骨较近(<5 mm)。股骨头软骨下骨在网球植入前已经塌陷,因此网球植入24~ 63个月后,股骨头已变成椭圆形。随着股骨头的塌陷,股骨头圆形结构被破坏,股骨头发生偏磨,随之并发骨性关节炎,x线片示植入的金属网球已磨损、破碎,金属丝断裂。本组患者经l2~ 36个月随访,并无金属丝断裂发生。
   尽管目前Steinberg等的ONFH分期系统更先进,但我们仍采用Ficat分期方法。因为1996年早期MRJ检查费用较昂贵,并非每位患者可以支付,因此缺少相关评分的资料。为保持评价尺度的一致性,我们对后续患者仍采用Ficat分级方法确定ONFH分期。超弹性镍钛合金记忆金属网球内外坚实的打压植骨可为网球和股骨头提供暂时机械支撑,因此应尽可能多的将网球内外植骨打实。但是本组无论采用哪种手术方法,在股骨头内已撑开的网球内植骨都是困难的,特别是金属网格阻挡了松质骨的植入,直接导致手术时间延长,网球内外植骨技术有待改进。软骨下骨获得网球坚强支撑的前提是网球在股骨头内固定牢靠,否则网球就有向股骨颈开窗处滑出或从钻孔隧道滑出的趋势,挤压固定网球的方式也有待改进。近年来报道了许多治疗ONFH的新方法,如可注射用植骨材料(注射用硫酸钙)。我们希望新的成骨材料可以帮助提高网球内外打压植骨的强度,与网球共同形成钢筋水泥作用,为股骨头内骨修复提供初始支撑。另外,通过SP切口植入网球同时行带血管骨瓣移植的方法操作并不简便,若能通过微创的方法植入网球,那么对推广网球植入治疗ONFH将是有益的。
   根据目前的随访结果提示,超弹性镍钛合金记忆金属网球可为坏死股骨头软骨下骨提供结构性支撑,恢复股骨头的同心圆结构,同时也为坏死股骨头内骨修复重建提供条件,避免股骨头发生塌陷。该方法能延缓塌陷进程,延缓或避免了早期行人工全髋关节置换术,为早、中期ONFH患者提供了一种可供选择的治疗方式,但能否最终治愈ONFH,网球是否会继续破裂,还有待长期随访观察。
    2014/1/3 9:58:24     访问数:1323
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