急诊冠状动脉旁路移植术(ECABG)21例分析

  【摘要】目的 探讨急诊冠状动脉旁路移植术(ECABG)在急性冠脉缺血和损伤中的应用价值。方法 回顾21例ECABG患者一般资料、处理经过及结果。入选病例均符合ACC/AHA有关冠心病手术指南中ECABG适应证,其中急性心肌梗死者为13例,不能控制的不稳定型心绞痛者为4例,经皮冠状动脉造影术和PCI术时发生右冠状动脉撕裂及室颤者各2例;术前放置IABP 9例。18例在体外循环下行ECABG,3例行不停跳ECABG。结果 体外循环下ECABG者,总体外循环时间为(90±20)min,阻断时间为(65±19)min,总手术时间(180±25)min。每例血管桥移植(3±1.1)支。术后出现9例并发症(主要为低心排综合征),其中3例死亡(病死率占总数14.3%)。18例(占总数85.7%)恢复出院者随访3月未见明显心肌缺血表现。结论 ECABG是挽救不能控制的急性心肌缺血及冠脉意外损伤的有效方法,及时正确的围手术期处置是其成功的关键。
  【关键词】 冠心病;心肌梗死;冠脉损伤;急诊冠状动脉旁路移植术;手术
  【中图分类号】   【文献标识码】A 【文章编号】

  冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG,或称冠脉搭桥术)是冠心病(coronary heart disease,CHD)的外科治疗方法,能改善缺血心肌的供血而缓解症状和延长患者生存时间[1]。内科不能控制的急性心肌缺血和冠脉损伤极易导致心源性猝死,早期外科处理(尤其对阻塞的冠状动脉再血管化)是抢救关键;2009年10月至2012年10月,我院对21例此类患者施行了急诊冠状动脉旁路移植术(Emergency CABG,ECABG,或称急诊冠脉搭桥术),取得了良好的效果,报告如下。

1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例入选病例均符合ACC/AHA 有关冠心病手术指南中ECABG 适应证[2],其中男性15 例,女性3 例;年龄为42~75(65.2±6.8)岁;合并脑梗病史者3例,糖尿病者7例,高血压者13例;急性心肌梗死者13例(广泛前壁或侧壁心肌梗死者为11例,下壁心肌梗死者为2例)及不能控制的不稳定型心绞痛者4例(均直接行冠状动脉造影术及经皮腔内冠状动脉成形术,但梗塞血管均未开通),经皮冠状动脉造影术和冠状动脉腔内成形术(percutaneous coronary intervention,PCI)时发生右冠状动脉撕裂(急性心包压塞)及室颤者各为2例;术前射血分数(EF值)为0.30~0.55(0.45±0.18)%(7例急性心肌梗死、PCI致右冠状动脉撕裂及心室纤颤者各2例未测射血分数);7例急性心肌梗死及2例PTCA损伤患者血液动脉学指标不稳定,置入主动脉内球囊反博(Intra-Aortic Balloon Pump,IABP);纽约心功能分级(NYHA)II级4 例,III级15 例,IV级2例;术前等待时间(发病至ECABG时间)为4~9(6.5±1.3)h。
1.2 方法 所有患者术前应用吗啡10mg肌注,持续硝酸甘油0.5~2.5μg/(kg·min)泵入及面罩吸氧。局麻下完成右桡动脉或左足背动脉穿刺置管,连续监测动脉压。予以麻醉诱导后快速气管插管全身麻醉。均取胸部正中切口进胸。(1)桥血管获取:根据情况分组同时取乳内动脉、大隐静脉及桡动脉,采用全静脉桥者8例(桥血管全为大隐静脉)、全动脉桥者3例(左乳内动脉+桡动脉者2例、右乳内动脉+桡动者1例),同时动静脉混合桥10例(左乳内动脉+大隐静脉)。(2)手术方式:1)体外循环下手术18例:尽快建立体外循环,心肌保护采用冷晶体停跳液灌注(主动脉根部灌注并辅助“桥”灌注)。首先吻合各桥血管远端(梗死相关血管远端),远端血管吻合口采用7-0无损伤血管线(Prolene)连续吻合,吻合完毕即通过桥血管灌注心肌保护液;再体外循环复温,心脏开放复跳后侧壁钳钳夹升主动脉并在升主动脉上打孔,以5-0 无损伤血管线(Prolene)将桥近端吻合到升主动脉。2 例急性心包压塞者术中探查显示为右室侧壁破裂,以补片修补。2例患者行PCI致右冠状动脉撕裂者术中探查发现右冠状动脉行走区广泛心肌外膜下出血,形成巨大血肿,对血肿未行特殊处理而行右冠脉旁路移植术。复跳后对7例术前使用IABP者重新应用IABP,新增IABP置入1例。2)非体外循环手术(Off-pump coronary artery bypass,OPCAB)3例:先将左乳内动脉桥搭至梗阻血管远端(左前降支),再如上述方法依序吻合另外血管桥的远端(梗阻血管远端)和近端(主动脉侧壁)。所有患者均放置临时起搏导线;术后应用硝酸甘油及合心爽拮抗动脉痉挛,常规应用正性肌力药物(如多巴胺、多巴酚丁胺等)及术后第2d始用抗凝药物(低分子肝素皮下注射,脱机后即口服拜阿司匹林100mg Qd及氯吡格雷75mg Qd)。
1.3 结果 体外循环下ECABG者,总体外循环时间为70~160(90±20)min,阻断时间为45~150(65±19)min。两种术式中,总手术时间150~245(180±25)min,行血管桥移植1~4(3±1.1)支;术后出现9例并发症,分别是低心排出量综合征4例(1例体外循环ECABG者术中置入IABP,1例体外循环ECABG者术后第2d置入IABP)、急性心肌梗死病人术后2d 出现心室纤颤2例(经电除颤及利多卡因等药物处理后恢复正常心律)、脑梗1例、肺部感染1例、肺部感染+脑梗1例; 3例患者死亡(病死率占总数14.3%):2例死于低心排出量综合征,1例术后死于脑梗;18例恢复出院(占总数85.7%),随访3月心功能Ⅱ级者为16例、III级者为2例,均未见明显心肌缺血表现。

2 讨论
2.1 ECABG适应证、手术时机与疗效分析
  ECABG 适应证:急性心肌梗死极易导致心源性猝死,及早再通梗塞相关血管是其救治的关键。在药物不能控制的伴有左主干或相当于左主干的急性冠脉综合征患者,溶解血栓及急诊PCI术是开通血管的重要手段;若上述患者抢救性治疗失败(仍存在顽固性急性闭塞)、左主干损伤、冠状动脉穿孔及血流动力学严重障碍者需行ECABG [3]。ACC/AHA指南中ECABG 适应证包括[2]:(1)药物不能控制的不稳定性心绞痛和非ST抬高的心肌梗死,伴有左主干或相当于左主干明显狭窄(左前降和回旋支近段狭窄>70%);(2)ST抬高的心肌梗死其血管病变并反复心绞痛发作,或PCI失败并反复心绞痛发作;(3)合并室壁瘤、室间隔穿孔及腱索断裂出现心源性休克者;(4)PCI失败并伴有心功能不稳定或心肌梗死的危险者。本研究中,所有病例符合ACC/AHA 有关冠心病手术指南中ECABG 适应证。
  手术时机选择与疗效分析:心脏严重缺血6~8 h 将导致广泛的心肌透壁梗死,早期研究业已表明,6 h内行ECABG的成功率达98%,而6h之后降至75 %以下,术前等待时间越短则预后相对越好;近年来,随着心肌保护方法及手术技巧的改进,心肌缺血时间较长的病例ECABG 的成功率也明显提高,但术前等待时间仍是影响手术预后的重要因素[4]。本组病例从发病到实施ECABG手术时间为4~9(6.5±1.3)h,整体效果确切。ECABG住院死亡率仍维持在10~15%之间,主要原因是术后心梗(低心排综合征,本组2例患者因此死亡)和呼吸衰竭。术前评估有助于判断ECABG的预后,主要内容包括:(1)年龄。老年患者ECABG死亡率极高,80岁以上合并心源性休克者PCI失败后行ECABG围手术期死亡率可达90%以上。(2)神智。近期卒中、长时间心跳停止或无意识者,均为ECABG相对禁忌证。(3)心脏手术史。再次CABG难度大,同时需考虑有无可用的血管桥材料。(4)抗凝药物使用情况。术前使用阿司匹林、氯吡格雷者,ECABG常止血困难,需要使用各种血制品尤其血小板。
2.2 围术期处理关键问题:(1)术前一旦决定行ECABG,可保留在导管室做的穿刺鞘管,实施止痛控制,除常规应用硝酸甘油等外,可静脉应用钙拮抗剂及正性肌力药物调节心脏前后负荷,若上述处理无效,应即刻放置IABP,为手术赢得时间[5]。(2)术式选择:尽管报道[6]ECABG中,行不停跳技术(Off-pump)恢复明显快于体外循环支持下完成手术者,但我们从安全角度考虑,认为对此类患者还是应在体外循环支持下手术为宜,以减小风险,故本组ECABG主要采用体外循环支持下手术。对心功能好的患者,才可考虑使用OPCAB。体外循环支持下手术时,应尽快建立体外循环,可先不降温转流以恢复全身及心肌灌注,防止室颤,降低心脏前后负荷,使心脏处于空跳状态,降低心室壁张力,使心肌氧耗量降低,再行灌注心肌保护。ECABG 中需加强心肌保护,术中应先吻合梗塞相关血管远端,并通过该血管桥顺灌一定量的停搏液行心肌保护性灌注,然后再吻合该血管近;其他重要血管亦是如此。心功能严重受损者适当延长后并行辅助时间有利于近期和远期心肌的恢复。(3)桥血管选择:由于大隐静脉取材方便快速,在建立体外循环时可同时进行。研究表明,ECABG中应用动脉桥虽有风险但可提高长期生存率,建议ECABG 时应尽量应用动脉桥,心肌梗死时间较长、血液动力学指标不稳定时可采用静脉桥,不能控制的不稳定型心绞痛应尽量采用动脉桥。桥血管选择应根据当时情况决定;本组中全静脉桥8例,全动脉桥3例,混合者10例。(4)预防围术期心梗:ECABG相对于普通CABG,其患者术前准备差、病情危重,术后并发症及不良后果发生率高,必须重视围术期处理。预防围术期心肌梗死是减少死亡率的关键,围术期血流动力学务必要保持稳定(尤其术后必须小心避免一过性低血压的过程,低血压可导致桥血管痉挛而产生灾难性后果),并使用佩尔地平或硝酸甘油静脉泵入是预防围术期心肌梗死的有效措施。(5)IABP使用:低心排综合征是CABG围手术期致命的状态[7],故应积极行IABP支持。在本组患者中,置入IABP者共9例(支持心脏功能的效果确切),围术期IABP应用的价值得以体现。研究表明[5],尚未发生心梗但血管已经严重狭窄的患者应使用预防性IABP,有利于提高包括侧支循环在内的冠脉流量、减低室壁张力、改善心肌供氧和心脏血液动力学、减少心肌损伤,并可减少住院患者的心梗复发和再狭窄;对急性心肌梗死、不能控制的不稳定性心绞痛、左心功能不全、血流动力学不稳定、严重左主干病变伴心肌缺血者,预防性置入IABP 有助于防止急性心肌梗死的发生或促进梗死心肌及心脏功能的恢复,有助于改善术前状态而赢得ECABG机会,保证麻醉和手术中的循环稳定,促进术后过程中的平稳恢复。
  总之,ECABG 是挽救内科不能控制的急性心肌缺血、梗死和冠脉损伤的有效方法,及时正确的处置是保证手术成功的关键。
    2014/1/2 10:48:43     访问数:994
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