妊娠期室性心律失常的认识与处理

   妊娠期由于其特有的血流动力学、内分泌激素和自主神经系统等的改变,使得孕妇容易新发生各种心律失常或者使以前存在的心律失常加重发作。有研究显示妊娠期的心律失常发生率为2.49% 。妊娠合并心律失常,根据其严重程度的不同和是否合并心脏病基础,对妊娠结局有着不同的影响。为了正确处理妊娠期合并心律失常,尽量减少病情和用药对母婴所带来的危害,本文复习相关文献就此问题作以探讨。
1 妊娠期的生理特点
   妊娠是女性重要生理变化过程,由于胎儿、胎盘、甾体激素等影响,受孕后心排血量即开始增加,自孕6周起,母体血容量开始增多,使孕妇心血管系统处于一个适应性变化阶段。早孕反应等影响而使孕早期部分妇女出现心电图出现窦不齐、窦速及部分期外收缩等改变 。随孕期增加,体液潴留更明显,血容量进一步增加,心率进一步增快(平均每分钟增加l0~15次)及左心室的增大使心排出量进一步增加,致使心脏负荷加大,需氧量增加。妊娠中晚期子宫增大,膈肌上升,心脏向左上移位,大血管扭曲,机械性地增加了心脏负担。血容量增加导致心房张力和心室舒张末期容量的增加。增大的心脏容易维持折返性的心律失常,早搏诱发心动过速,因而增加了孕妇心律失常的发生,15.76%出现心电图改变。至怀孕28周以后,血容量上升减少,全身血管阻力增加,使血液动力学发生明显改变,由于每次心搏量加大,心率加快,心脏负担不断加重,易促发室性心律失常。有研究证明,血管紧张素Ⅱ的浓度在妊娠30周时达到顶峰,为非妊娠之3~4倍。血管紧张素Ⅱ能提高心肌细胞膜慢钙通道的通透性,加大钙离子内流,使细胞内钙离子聚集,钙超负荷导致膜电位振荡,达阈电位时即诱发室性心律失常 。
2 妊娠期心律失常的检查方法
2.1 动态心电图
  24h动态心电图监测能够在孕妇自然生活状态下连续记录多导联心电信号,及时发现心律失常所发生的时间、种类、数量、性质及持续时间,获得心律失常的重要诊断评价依据。特别是早期发现潜在的一些恶性心律失常,对降低妊娠期妇女及胎儿的死亡率具有重要的作用。是临床诊断心律失常的重要方法。
2.2 12导联心电图
  有文献报道在12580例受检孕妇中,查出阳性体征1572例,发病率12.5%。据心电图提示,在1572例异常心电图中,心律失常者1242例(占79.01%)。其中窦性心动过速683例(占54.99%);窦性心动过缓173例(占13.92%);窦性心律不齐136例(占10.95%);室性早搏I11例(占8.90%);房性早搏l2例(占0.96%);完全性有束支传导阻滞74例(占5.96%);不完全性有束支传导阻滞53例(占4.27%)。其他异常据心电图提示其他异常心电图330例(占0.99%)。其中sT—T改变3l4例(占25.28%1;预激症候群16例(占1.29%)。
3 妊娠室性早搏的处理
  妊娠期各种心律失常中以窦性心律失常和各种早博最为常见。每分钟5次以下的偶发早搏,一般不会影响心脏的血液搏出量和供血,每分钟多于6次的频发早搏,可减少冠状动脉血流量达25% 左右,减少脑循环血量8 ~12% ,减少肾循环血流量8 ~ 1O% 。对于妊娠期心律失常临床症状明显,或有心脏基础疾病合并心功能不全,或伴有血流动力学异常者,在积极处理原发病基础上必须给予治疗。室性早搏是妊娠期常见的心律失常表现,通常预后良好。有文献报道对于一组妊娠中晚期频发室性早搏者在怀孕期间未作任何药物治疗,只是密切追踪观察,在分娩后一段时间室性早搏自行消失,在排除了器质性心脏病变(如心肌炎、风湿性心脏病、冠心病)后考虑由交感神经异常兴奋引起。对于频发、伴有临床症状和有心脏基础疾病的孕妇需要慎重处理,必要时用药物控制心律,预防致命的室性心律失常的发生。所有妊娠期可用的抗心律失常药均属FDA分类中的C类。尽量选用安全用药记录历史较长的药物,同时必须监测胎儿情况以及药物可能的副作用。可根据情况选用B-受体阻滞剂、钙拮抗剂、奎尼丁和利多卡因等,这些药物都有较长时间的孕期用药安全记录 。
4 妊娠室速室颤的处理
  妊娠前即有症状的室性心动过速建议在妊娠前接受导管消融治疗,妊娠期选择终止还是继续药物治疗需权衡风险和获益。室性心动过速发作时血流动力学稳定的患者可先给予药物治疗,推荐应用普鲁卡因胺。利多卡因尚无致畸的报道,但可能引起胎盘灌注降低、胎儿肌张力减低等不良反应。QT延长引起的尖端扭转型室性心动过速可应用硫酸镁(1~2 g静推1~2 min)。特发性右室/左室流出道型VT者可用维拉帕米。症状严重或血流动力学紊乱者需即刻电复律,直流电复律50~100 J一次,无效时可给予100~360 Jl9 ;即使是血流动力学稳定的室性心动过速,及时用药物或电复律也是可取的。仅在其他治疗无效时才考虑胺碘酮。 
   严重的室性心律失常多见于伴有器质性的心脏病孕妇.一旦出现严重的室性心律失常要立刻给予有效地处理,如室性心动过速、心室扑动和心室颤动。在妊娠期间,将直流电复律(≤400J)用于终止室上性和室性心律失常,并未发现明显的副作用,因为哺乳类胎儿有较大的纤颤阈值,并且通过子宫的电流强度亦很小,作用到胎儿的电流可以忽略不计。对妊娠合并短阵室速的患者,如无客观器质性心脏病证据,患者血流动力学稳定,考虑为特发性室速者,可住院观察,不必
急于应用抗心律失常药物。
5 妊娠期的抗心律失常药物治疗
  美国食品和药物管理局(FDA)于1979年起根据动物实验数据及临床实践经验,将妊娠期用药分为A、B、C、D、X 5大类 ,并不断更新完善。A类:已对人类进行过病例对照研究,证明妊娠期女性服用该类药物对胎儿无毒性作用。B类:动物实验研究证明给予母代该类药物对子代无毒性作用,但无人类的研究数据;或动物实验证明对子代有毒性作用,但在人类研究中未发现此类作用。C类:动物研究证明对子代有毒性作用,但无人类对照研究。该类药物仅在权衡对胎儿的利大于弊后方可使用。D类:人类实验中对胎儿的毒性作用已有肯定的证据,但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时慎用。x类:已明确对胎儿的毒性作用远超过其治疗作用,该类药物禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。FDA妊娠期用药分类法因其严谨性及实用性而被各国广泛应用于临床,为妊娠期用药提供重要的参考依据。
  鉴于没有一种药物是绝对安全的,所有药物对胎儿的发育都可能有不利影响,故妊娠时最好避免药物治疗。先天性畸形通常在妊娠首3个月由药物毒性引起,在受精后最初8周(末次月经后10周)致畸的危险性最大。因此,在妊娠首3个月应尽可能避免给药。在妊娠中3个月和末3个月,抑制胎儿生长发育是药物治疗的主要潜在危险。若确实需要用药,必须注意其安全性,仔细评价风险/效益比,并使用最低有效剂量。
   妊娠期应用的抗心律失常药物均属C类,应慎重使用。IA类药物临床应用的代表药物包括奎尼丁、普鲁卡因酰胺、双异丙吡胺。三者均能通过胎盘屏障,均未发现对胎儿有致畸作用。根据奎尼丁治疗孕妇和胎儿室上性心律失常的大量临床经验,奎尼丁是相对安全有效的。可能的副作用包括胎儿血小板减少和在产生自发性宫缩时减低催产素的活性。美国心脏病学会、美国心脏学会和欧洲心血管病学会(ACC/AHA/ESC)于2006年发布的心房颤动治疗指南指出:妊娠合并心房颤动时,如血流动力学稳定推荐应用奎尼丁或普鲁卡因酰胺复律。IB类药物的代表药利多卡因(B类)和美西律(C类)均可通过胎盘屏障,无胎儿致畸作用。利多卡因主要经肝脏代谢,妊娠期女性由于肝脏血流减少,其应用剂量应适当减少,并密切监测血药浓度。已有资料表明只要密切监测血药浓度,利多卡因用于孕妇是相对安全的。Ic类药物的代表药物氟卡尼和普罗帕酮均为C类,可通过胎盘屏障,目前尚无致畸性报道。
  Ⅱ类药物的代表药物普萘洛尔(C类)、美托洛尔(C类)、阿替洛尔(D类)和醋丁洛尔(B类)均可通过胎盘屏障。普萘洛尔于妊娠期应用有近40年的历史,是妊娠期应用最为广泛的B肾上腺素能受体阻滞药。大量临床实践证实,妊娠期应用普萘洛尔安全性较好美托洛尔为选择性B 肾上腺素能受体阻滞药,较少干预子宫平滑肌B 肾上腺素能受体。美托洛尔可以通过血液循环进入乳汁,并在乳汁内积聚,浓度可达到母亲血液中药物浓度的3~4倍,但乳儿血液中的药物浓度甚微。美国儿科学会(American Academy of Pediatrics,AAP)把美托洛尔列为可以于哺乳期应用的药物。
  Ⅲ类药物的代表药物包括胺碘酮(D类)和索他洛尔(B类)。胺碘酮及其主要的活性代谢产物去乙基胺碘酮均能通过胎盘屏障,两者在胎儿血液中的药物浓度分别可达到母亲血药浓度的10%和25%。由于胺碘酮的多脏器毒性作用妊娠期应用仅限于其他药物无效和有潜在致死性的心律失常患者。索他洛尔可发生围产期窒息、轻度暂时性低血糖症,有引起扭转型室速的危险。非常有限的经验表明危险性轻微,相对安全。
  Ⅳ类药物的代表药物维拉帕米和地尔硫卓均为c类。维拉帕米可通过血脑屏障,胎儿血液中的药物浓度约为母亲血液中药物浓度的10% ~20%。妊娠期应用维拉帕米可少子宫血流量而引起胎儿灌注降低 ,还可引起胎儿心动过缓、传导阻滞、收缩力下降、低血压、低体重甚至胎儿死亡。地尔硫卓不能通过胎盘屏障,但动物实验中发现地尔硫卓对子代的不良反应包括低血压、心率改变、畸形、胚胎死亡及新生仔存活率下降 。目前尚没有报告人类妊娠时应用地尔硫卓的不良作用。
   地高辛(C类)能够通过胎盘屏障,胎儿血液中的药物浓度可达到母亲血液中药物浓度的90%。妊娠期应用地高辛是安全的,大量的临床数据肯定了地高辛于妊娠期应用的安全性,可能优于其他强心甙。但过量应用可发生洋地黄中毒,导致流产、胎儿死亡等。目前掌握的临床资料证实妊娠期应用腺苷是安全的,尚无胎儿畸形或其他严重不良反应的报道,与其他同类药物相比并不会对胎儿的血流动力学产生影响。妊娠期哮喘患者(占妊娠期总人数的3.7% ~8.4%)禁用腺苷,因为腺苷可诱发支气管痉挛 。
    2013/12/29 9:02:14     访问数:2765
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2013/12/30 13:56:29
曾闽新:谢谢!拜读了!
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏