原发性下肢深静脉瓣膜功能不全误诊17例分析与治疗

   摘 要 目的:探讨避免原发性下肢深静脉瓣膜功能不全误诊的方法,观察医用弹力袜在治疗该病中的疗效。方法:分析17 例在外院误诊后笔者进一步诊治的原发性下肢深静脉瓣膜功不全的临床资料。对该组患者采用以应用医用弹力袜为主的治疗。结果:经平均16.1 个月的随访,25% 的患者症状全部消失,50% 的患者症状明显缓解,16.7% 的患者症状缓解,8.3% 的患者症状无缓解。结论:加强对患者临床表现的鉴别、规范的下肢静脉彩色多普勒超声和下肢深静脉造影检查有助于减少误诊;医用弹力袜对于原发性下肢深静脉瓣膜功能不全具有一定的疗效。
   关键词 静脉功能不全,原发性;深静脉;下肢;误诊;医用弹力袜

   原发性下肢深静脉瓣膜功能不全( primarydeep venous valve incompetence, PDVI) 发病率高,严重影响患者的生活质量,甚至有因严重静脉性溃疡行截肢的可能1]。该病的诊断不困难,但其作为独立疾病被提出较晚,医生及患者对该病缺乏足够的认识,容易造成不能及时作出正确诊断,延误治疗。现将17 例在外院误诊及治疗后于我院门诊进一步诊治的原发性行下肢深静脉瓣膜功不全病例的临床资料报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

   17 例PDVI 均在院外误诊,其误诊和治疗情况及一般资料见表1。


1.2 临床表现

   17 例均伴有不同程度的下肢浅静曲张及不同程度的下肢酸胀沉重感,其中7 例(41.1%) 患者既往接受大隐静脉高位结扎剥脱术,本次就诊时均有不同程度的复发/ 再发;足靴区或小腿中下段皮肤色素沉着及瘙痒12 例(70.6%),湿疹样皮764 中国普通外科杂志第21 卷肤破损5 例(29.4%),下肢急性淋巴管炎反复发作2 例(11.8%),下肢静脉性溃疡2 例(11.8%)。
   除下肢酸胀沉重感和下肢浅静曲张外,5 例误诊为皮肤疾病患者表现为小腿湿疹样皮肤破损;2 例误诊为慢性肾功能不全的患者表现为双下肢活动后肿胀,首次就诊时伴有血清肌酐轻度升高( 均小于130 mmol/L),确诊时血清肌酐正常;2 例误诊为血栓闭塞性脉管炎者为吸烟青年男性,伴有下肢静脉性溃疡;1 例误诊为腰椎间盘突出症患者主要表现为久站后双小腿外侧疼痛。

2 诊断与治疗及结果

2.1 诊断
   本次患者就诊时均通过症状与体征及下肢静脉彩色多普勒超声确诊。所有患者无下肢深静脉血栓形成病史,下肢静脉彩色多普勒超声亦除外陈旧性下肢深静脉血栓形成;根据症状与体征均可除外动脉系统病变。

2.2 治疗
   所有患者均在门诊进行治疗,以应用弹力袜或弹力绷带为主,同时给予迈之灵 0.3 g 2 次/d,并对患者的生活方式给予指导,包括避免长时间保持站立及坐位,休息时抬高下肢、禁止搔抓等。合并皮肤缺损及溃疡患者给予相应的局部处理。

2.3 治疗结果
   经过至少6 个月的规律治疗后进行随访,本组12 例 (70.6%) 患者获随访,随访时间6~36 个月,平均16.1 个月。下肢酸胀沉重及皮肤瘙痒等症状全部消失例3(25.0%),明显缓解6 例(50.0%),缓解2 例(16.7%), 无缓解1 例(8.3%), 无加重病例。在体征方面,小腿湿疹样皮肤破损及静脉溃疡愈合各1 例(16.7%),小腿湿疹样皮肤破损及静脉溃疡面积明显缩小分别为3 例和1 例(33.3%),下肢浅静脉曲张均无加重,但足靴区或小腿中下段皮肤色素沉着变化不显著。

2 讨 论

   原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是由于下肢深静脉瓣膜及其相关结构功能障碍而导致患者出现下肢肿胀、色素沉着、溃疡等症状与体征,严重影响患者的生活质量,严重的静脉性溃疡有截肢的可能。PDVI 发病率较高, 是最常见的下肢深静脉病变,约占下肢静脉疾病的40%~69%。尽管该病具有如此高的发病率,而且诊断并不困难,但其作为独立疾病被提出较晚,医生及患者对该病缺乏足够的认识,容易造成不能及时作出正确诊断,延误治疗。本文所报告的患者误诊时间平均为4.4 年。
   如何避免原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的误诊?根据笔者的经验及相关文献认为应该在以下几个方面加以注意。首先是患者的临床表现。PDVI 的主要临床表现之一就是浅静脉曲张,而且近年来的研究认为,单纯的浅静脉曲张越来越少,大多数的浅静脉曲张都伴有深静脉瓣膜和交通静脉的功能不全。本文所报道的患者中,满足于浅静脉曲张的诊断而延误原发性下肢深静脉不全诊断的占误诊病例的41.1%。笔者的经验是,当患者浅静脉曲张并出现以下情况时应首先想到PDVI 的可能。⑴ 伴有明显的下肢酸胀痛或胀破样痛;⑵ 单侧或双侧下肢肿胀明显;⑶ 浅静脉曲张累及双侧;⑷ 曲张的浅静脉分布不规律;⑸浅静脉高位结扎及剥脱术后静脉曲张短时间内复发;⑹ 合并静脉性溃疡。在本文报道中 PDVI 误诊为的其他几种疾病多是因为缺乏对PDVI 这一疾病的认识,片面的认识该病的某些临床表现导致误诊。例如湿疹样皮肤破损是PDVI 所引起的临床表现之一,如果局限于“皮肤病”的诊断则导致延误治疗。
   彩色多普勒超声诊断下肢深静脉瓣膜功能不全的优势是能够提供丰富的血流动力学信息。通过彩色多普勒超声可以确诊PDVI,但检查过程患者的体位和Vasaval 动作是否规范对结果可产生重要影响。由于站立位对静脉返流的观察较为敏感,接受下肢深静脉彩色多普勒超声检查时患者应取站立位,面向检查者,健侧腿支撑体重,受检下肢保持不动,避免肌肉收缩。目前多数单位行下肢深静脉彩色多普勒超声检查时使受检者取仰卧位,这是影响检查结果的主要因素之一。
   下肢静脉逆行造影被为是诊断下肢深静脉瓣膜功能不全的金标准,其作为一种有创检查一般在彩色多普勒提示下肢深静脉瓣膜有中- 重度返流,或准备手术治疗时进行,以弥补彩色多普勒超声对瓣膜数目、位置的判断不准确的缺点。但行深静脉逆行造影的过程中,如果忽视一些细节可能会直接影响检查结果的准确性,从而造成误诊。根据作者的经验在行下肢深静脉逆行造影时,以下几个方面需要注意:⑴ Vasaval 动作是否规范至关重要,进行下肢深静脉逆行造影前要对患者进行训练,确认该动作符合要求后再进行逆行造影;⑵ 膀胱尿液的充盈情况会对接查结果有很大的影响,如果膀胱内有大量的尿液,也就是患者处于“憋尿“状态,无法正确完成Vasaval 动作,尤其行静脉造影时通常先做顺行造影,此时已经应用100 mL 的造影剂,再做逆行造影时患者膀胱内往往有较多的尿液;⑶ 导管管头放置的正确位置在下肢深静脉逆行造影中具有重要作用,如导管管头放置在腹股沟水平以上,患者做Vasaval 动作时大部分或全部造影剂会在增高腹压的作用下流至髂静脉,无法发现股静脉瓣膜可能存在的病变;相反导管管头位置也不宜过深,否则容易使其超过股静脉第一对瓣膜,造成假阳性结果。
   本文所报道的患者中有41.1% 的患者既往曾接受大隐静脉高位结扎剥脱术,对于合并浅静脉曲张的PDVI 患者如何处理曲张的浅静脉呢?目前认为,隐股静脉瓣膜功能不全与股静脉瓣膜功能不全往往合并存在,浅静脉通过穿静脉与深静脉吻合,在血液回流以及PDVI 的发病中有着重要的意义尽管对于原发性下肢深静脉瓣膜功不全患者浅静脉曲张的处理仍有不同的意见,但目前仍然倾向于对合并浅、深静脉功能不全的病例仅施以浅静脉手术即可达到改善临床症状和促进溃疡愈合的目的。所以说对合并浅静脉曲张的PDVI 患者剥除曲张的浅静脉是对的,但不应满足于单纯浅静脉曲张的诊断,后续的治疗包括应用弹力袜、促进静脉回流的药物及必要时行深静脉瓣膜重建术等,否则容易导致浅静脉曲张复发/ 再发,症状缓解不满意等。
   PDVI 的手术治疗主要包括各种深静脉瓣膜重建术。本组患者采用以应用医用弹力袜为主的非手术治疗,91.7% 的患者症状得到缓解,显示了医用弹力袜在治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全中的重要作用。

    2013/12/26 11:36:06     访问数:1259
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏