肱动脉入路在腔内治疗中的应用及穿刺并发症分析

   【摘要】目的探讨经肱动脉入路行动脉造影和动脉成形的适应证、并发症及其预防措施,以提高腔内治疗的成功率,降低肱动脉穿刺并发症发生率。方法回顾分析2007 年1 月~ 2011 年12 月采用Seldinger 技术通过肱动脉穿刺行动脉造影及动脉成形86 例106 例次的临床资料。分析肱动脉入路的适应证、穿刺并发症及其形成原因、预防措施。结果通过肱动脉入路行动脉造影的成功率为100%( 56 /56) ,动脉成形的成功率为84. 0%( 42 /50) 。并发症发生率2. 8%( 3 /106) ,为局部血肿( 2 例) 和假性动脉瘤( 1 例) 。结论肱动脉入路的适应证包括: 股动脉无法穿刺,股动脉入路影响力量的传导,股动脉入路无法提供靶血管的受力点,锁骨下动脉开口的定位。本组肱动脉穿刺的并发症为血肿和假性动脉瘤。规范的穿刺及压迫止血技术、充分认识肱动脉解剖学特点可以减少肱动脉穿刺的并发症。

   【关键词】肱动脉入路; 适应证; 并发症中

   股动脉是目前动脉造影及腔内治疗中最常选用的穿刺部位,但在一些情况下选择肱动脉入路可以提高动脉造影及动脉腔内治疗的成功率,如双侧腹股沟处股动脉本身或其与靶血管行径间存在重度狭窄或闭塞、双侧腹股沟处股动脉存在支架/吻合口或瘢痕或皮肤破损等原因无法选择股动脉作为入路,或者股动脉与靶血管间呈锐角或成双角度及多角度,或者股动脉入路无法提供靶血管的受力点等情况。但肱动脉穿刺的并发症不容忽视。正确选择肱动脉入路的适应证,降低肱动脉穿刺并发症发生率是我们所关心的。本研究回顾分析2007 年1月~ 2011年12 月我科86 例106 例次采用Seldinger技术行肱动脉穿刺施行动脉造影及动脉成形的临床资料,探讨肱动脉入路的适应证,穿刺并发症的特点、发生原因及预防措施。
 
1 临床资料与方法

1.1 一般资料

   本组86 例,男69 例,女17 例。年龄55 ~ 81岁,平均69. 5 岁。动脉硬化闭塞性疾病78 例,临床表现为眩晕伴有上肢乏力8 例,进食后腹痛6 例,高血压进展迅速伴腹背部收缩期血管杂音6 例,下肢间歇跛行26 例( 跛行距离20 ~ 100 m) ,足部溃疡或坏疽32 例,病程1 个月~ 5 年,平均15. 6 月,血管造影提示锁骨下动脉( 8 例) 、肠系膜上动脉( 6 例) 、肾动脉( 6 例) 、下肢动脉狭窄/闭塞( 58 例) 。动脉硬化扩张性疾病8 例,临床表现为突发胸背部疼痛3 例,腹部搏动性肿物5 例,病程6 h ~ 2 年,平均3. 2 月,血管造影提示胸主动脉夹层5 例,腹主动脉瘤3 例。

   经肱动脉入路行动脉造影56 例次,均为双侧股动脉无法穿刺,包括双侧腹股沟处股动脉或髂动脉或腹主动脉重度狭窄或闭塞38 例次; 双侧腹股沟处股动脉存在支架或吻合口18 例次。
 
   经肱动脉入路行动脉成形术50 例次,病变为以下四种情况之一: ①股动脉无法穿刺6 例次,包括双侧腹股沟处股动脉存在重度狭窄或闭塞,或存在支架、吻合口等; 双侧腹股沟处股动脉与靶血管行径间存在重度狭窄或闭塞。②股动脉入路影响力量的传导30 例次,包括股动脉与靶血管间呈锐角或成双角度及多角度而影响力量的传导。③股动脉入路无法提供靶血管的受力点6 例次,如锁骨下及髂总动脉的开口处闭塞( 图1,图2) 。④锁骨下动脉开口的定位和造影8 例次,如主动脉夹层或主动脉瘤腔内覆膜支架修复过程中的经肱动脉入路行锁骨下动脉的定位。
 
1.2 方法常规选择左侧肱动脉为穿刺入路。仰卧位,前臂伸直并外展,掌心朝上,肘关节过伸轻度外旋。以肘部皮肤皱褶上方一横指为穿刺点,采用Seldinger 技术行肱动脉穿刺。根据病变动脉部位行相应动脉造影[5],包括锁骨下动脉、肠系膜上动脉、肾动脉及下肢动脉造影。根据病变动脉部位行相应动脉球囊/支架成形术和锁骨下动脉定位,球囊/支架成形部位包括锁骨下动脉、肠系膜上动脉、肾动脉、髂动脉和股动脉。造影或动脉成形术结束后拔除鞘管,穿刺处由医生按压20 min 止血,无菌纱布覆盖后用弹力绷带加压包扎24 h,穿刺侧上肢保持伸直位8 h。

2 结果

2.1 肱动脉入路动脉造影和动脉成形的成功率造影成功率为100% ( 56 /56) 。经肱动脉入路行动脉成形的成功率为84. 0% ( 42 /50) ,其中各适应证的成功率分别为: 股动脉无法穿刺66. 7%( 4 /6) ; 股动脉入路影响力量的传导86. 7%( 26 /30) ; 股动脉入路无法提供靶血管受力点66. 7%( 4 /6) ; 锁骨下动脉开口的定位100%( 8 /8) 。 图1 通过股动脉入路无法提供靶血管的受力点无法开通锁骨下动脉闭塞段图2 通过肱动脉入路开通锁骨下动脉闭塞段并行支架成形术图3 肱动脉穿刺部位及上臂血肿

2.2 肱动脉穿刺并发症本组总并发症发生率为2.8%( 3 /106) ,其中局部血肿( 图3) 2 例,假性动脉瘤1 例,无神经损伤和动脉、静脉血栓形成( 表1) 。



3 讨论

3.1 肱动脉入路穿刺并发症分析一般认为肱动脉位置表浅易于压迫,不易出现血肿及假性动脉瘤。本组1 例穿刺点加压包扎4 h后出现肱动脉出血,导致上肢直至腋窝肿胀,血红蛋白明显下降,急行肘横纹上方以穿刺点为中心的纵行切口进行肱动脉探查,见肱动脉穿刺点活动性出血,用6-0 Prolene 线缝合肱动脉穿刺点; 1 例术后4d 突发穿刺侧上臂肿胀伴疼痛,超声提示肱动脉血肿,急诊行肱动脉修补术及血肿清除术; 1 例术后24h 去除穿刺点加压包扎的弹力绷带后发现穿刺点饱满,未予处理,术后2 周穿刺点局部形成搏动性肿块,血管超声提示假性动脉瘤,行假性动脉瘤切除术。由此可见肱动脉穿刺后出血也会导致严重后果,应引起足够的重视。

   分析本组出现穿刺点血肿或假性动脉瘤的主要原因,可以概括四点: ①穿刺位置过高。一般情况下肱动脉穿刺的部位为肘部皮肤皱褶上方一横指。因该处动脉位置表浅,压迫止血相对容易。如果穿刺位置过高,穿刺的肱动脉比较深在且比较游离,增加压迫止血的难度。本组3 例出现血肿或假性动脉瘤的肱动脉穿刺点均为肘部皮肤皱褶上方2 ~ 3 横指,考虑出现并发症与穿刺位置过高有关。②压迫位置不准确。和股动脉比较,肱动脉比较游离,在压迫止血的过程中一定要保证压迫位置准确,否则很难保证确切的压迫止血。③动脉侧壁穿刺。本组1 例术后4 h穿刺点出血者术中见穿刺点位于肱动脉的侧壁。动脉侧壁穿刺影响有效压迫止血。④反复穿刺。本组1 例术中反复穿刺5 次,导致穿刺部位形成假性动脉瘤。
神经损伤是上肢动脉穿刺特有的并发症; 正中神经损伤是肱动脉穿刺的严重并发症,将导致手的感觉、运动功能障碍。本组未出现神经损伤,但文献中关于肱动脉穿刺神经损伤的报道并不罕见,有报道经肱动脉穿刺行心脏介入治疗的正中神经损伤发生率为0. 2% ~ 1. 4%。发生正中神经损伤的原因主要有血肿对神经的直接压迫和直接的神经创伤,其中血肿压迫与神经损伤的关系尚未引起大家的充分认识。在探讨二者的关系之前,要明确肱骨内侧筋膜( medial brachial fascial compartment,MBFC) 的概念,MBFC 为包绕整个上臂并从锁骨延伸到肘部的坚硬的臂筋膜内的一个间隔。臂筋膜通过内侧和外侧肌间隔附着于肱骨。内侧肌间隔在接近皮肤处分离,形成包绕神经血管束的通道。桡神经和肌皮神经自腋鞘处出MBFC,尺神经自上臂中部出MBFC,而正中神经直至肘部仍在MBFC内,MBFC 内血肿形成将导致间隔综合征引起正中神经损伤。MBFC 内血肿的特点是,局部肿胀可以不明显,因为血肿被容积较小、非顺应性的MBFC围住,因此,临床上是否可见血肿及其大小与神经损害的程度无相关性。

3.2 肱动脉穿刺并发症的预防

   通过对本组并发症的病例分析,以下几个方面可能会减少肱动脉穿刺并发症的发生率。①提高一针穿刺成功率: 提高一针穿刺成功率可以减少穿刺部位血肿和假性动脉瘤,同时还可以减少副损伤。②选择正确穿刺位置: 一般选择肘横纹上方一横指为皮肤进针点,该位置可以利于压迫止血。③避免侧壁穿刺: 行动脉穿刺时要在动脉搏动最明显的正上方穿刺,保证进针点在动脉前壁。侧壁穿刺虽然不影响腔内操作,但可能影响有效的压迫止血。④穿刺过程中及时发现神经损伤: 如果患者出现穿刺侧肢体放射样感觉异常,应及时终止该位置的穿刺,更换穿刺位置。⑤压迫位置要准确: 压迫位置不准确是出现并发症的主要原因。由于肱动脉比较游离,要防止在压迫过程中肱动脉出现滑动。⑥合适的加压力度: 穿刺点加压包扎压力要适中,压力过小容易出现血肿、假性动脉瘤等出血性并发症,进而可能导致正中神经损伤,尤其是在术后应用大剂量抗凝剂的情况下。⑦加强术后的动态观察: 及时发现穿刺点血肿、上肢缺血及静脉回流障碍、正中神经损伤等。
 
   我们认为,肱动脉入路的适应证主要包括: 股动脉无法穿刺; 股动脉入路影响力量的传导; 股动脉入路无法提供靶血管的受力点; 锁骨下动脉开口的定位。肱动脉穿刺的主要并发症为血肿和假性动脉瘤。穿刺位置过高、动脉侧壁穿刺、压迫位置不准确、反复穿刺是肱动脉穿刺出现并发症的主要原因。规范的穿刺及压迫止血技术、充分认识肱动脉解剖学特点可以减少肱动脉穿刺的并发症。

    2013/12/26 11:20:28     访问数:1759
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