腋动脉入路在腔内治疗中的应用及穿刺并发症分析

   【摘要】 目的 探讨经腋动脉入路行动脉造影和动脉成形的适应症、并发症及其预防措施。方法 总结采用Seldinger技术126例次通过腋动脉穿刺行血管造影及动脉成形111例患者的病例资料,分析腋动脉入路的适应症、穿刺并发症及其形成原因。 结果 通过腋动脉入路行动脉造影的成功率为100%,动脉成形的成功率为90.8%。腋动脉入路的适应症主要包括:双侧腹股沟处股动脉存在重度狭窄/闭塞/支架/吻合口/皮肤破损;双侧腹股沟处股动脉与靶血管行径间存在重度狭窄或闭塞;股动脉与靶血管间呈锐角或成双角度、多角度;股动脉入路无法提供靶血管的受力点;锁骨下动脉开口的定位。本组病例出现并发症发生率10.3%,其中局部血肿发生率4.8%,神经损伤发生率3.2%,假性动脉瘤发生率0.8%,腋动脉急性血栓形成发生率0.8%,腋静脉急性血栓形成发生率0.8%。本组腋动脉穿刺并发症的发生率高于文献报道的股动脉穿刺并发症发生率。所治疗患者的血管条件、围手术期用药特点、腋动脉局部解剖学特点、穿刺点位置、穿刺一针成功率、操作者的经验、穿刺鞘直径及加压包扎的力度是影响并发症的主要因素。结论 腋动脉穿刺在一些情况下可以提高腔内治疗成功率;加强适应症的选择、完善围手术期管理,充分认识腋动脉解剖学特点可以减少腋动脉穿刺的并发症。
   【关键词】 腋动脉入路;适应症;穿刺并发症

   在腔内治疗过程中合适的入路是手术成功的前提[1,2]。腋动脉入路在一些情况下可以便于手术操作、提高治疗成功率,但由于腋动脉的解剖学特点导致腋动脉穿刺的适应症和某些并发症区别于其他部位穿刺。作者对2009年1月至2011年6月我科126例次采用腋动脉入路行动脉造影及动脉成形的111例患者的病例进行总结,探讨腋动脉入路的适应症、穿刺并发症及其预防措施。

临床资料与方法

一、 一般资料
   我科从2009年1月~2011年6月采用Seldinger 技术行腋动脉穿刺126例次,其中动脉造影术39例次,动脉成形术87例次,经腋动脉穿刺次数为1次/人~7次/人。本组病例共有患者111例,其中男性患者92例,女性患者19例;其中动脉硬化闭塞性疾病患者91例,动脉硬化扩张性疾病患者17例,多发性大动脉炎患者2例,血栓闭塞性脉管炎患者1例。患者年龄为31岁~85岁,平均年龄65.1岁。

二、方法
   采用Seldinger技术行腋动脉穿刺,造影或动脉成形术结束后拔除鞘管,穿刺处按压20分钟止血, 无菌纱布覆盖后用弹力绷带加压包扎24小时,穿刺侧上肢保持屈肘90度,并将前臂置于胸前。

结果

一、 腋动脉入路的适应症及动脉造影和动脉成形的成功率:

1 腋动脉入路行动脉造影术 

   本组病例经腋动脉入路行动脉造影37例次,其中29例次患者双侧腹股沟处股动脉或髂动脉或腹主动脉重度狭窄或闭塞;8例次患者双侧腹股沟处股动脉存在吻合口或皮肤破损。造影成功率为100%。

2 腋动脉入路行动脉成形术 

   本组病例经腋动脉入路行动脉成形术89例次,病变为以下五种情况之一:双侧腹股沟处股动脉存在重度狭窄或闭塞,或存在支架、吻合口、皮肤破损等;双侧腹股沟处股动脉与靶血管行径间存在重度狭窄或闭塞,如主髂动脉硬化闭塞或重度狭窄患者主髂动脉的成形,主髂动脉硬化闭塞或重度狭窄患者肾动脉或腹腔动脉的处理(见图1);股动脉与靶血管间呈锐角或成双角度及多角度而影响力量的传导,如髂动脉分叉成锐角情况下对侧闭塞的髂股动脉的处理(见图2),如股动脉与需处理的(左)肾动脉间成多角度(见图3);股动脉入路无法提供靶血管的受力点,如锁骨下及髂总动脉的开口处闭塞(见图4);锁骨下动脉开口的定位和造影,如主动脉夹层或主动脉瘤腔内覆膜支架修复过程中的腋动脉入路的应用(见图5)。经腋动脉入路行动脉成形的成功率为90.8%(见表1)




二、腋动脉穿刺并发症

1、腋动脉穿刺并发症的发生率

   本组病例并发症发生率为10.3% (13/126), 其中局部血肿发生率为4.8% (6/126),神经损伤发生率为3.2% (4/126),假性动脉瘤发生率为0.8% (1/126),腋动脉急性血栓形成发生率为0.8% (1/126),腋静脉急性血栓形成发生率为0.8% (1/126)。腋动脉穿刺并发症的发生率高于文献报道的股动脉穿刺并发症发生率[3-5]。

2、腋动脉穿刺并发症的相关情况


*血管超声所示假性动脉瘤(图6)



讨论

一、腋动脉穿刺适应症及其优势

   在介入治疗过程中合适的入路是治疗成功的前提。那么何种情况下选择腋动脉作为入路呢?作者将适合采用腋动脉入路进行介入治疗的病变可以概括为五种情况:双侧腹股沟处股动脉本身或其与靶血管行径间存在重度狭窄或闭塞;双侧腹股沟处股动脉存在支架、吻合口或瘢痕或皮肤破损;股动脉与靶血管间呈锐角或成双角度、多角度;股动脉入路无法提供靶血管的受力点;锁骨下动脉开口的定位和造影,具体包括:1、双侧腹股沟处股动脉存在重度狭窄或闭塞、支架、吻合口或皮肤破损等。2、双侧腹股沟处股动脉与靶血管行径间存在重度狭窄或闭塞:主髂动脉硬化闭塞症、双侧股总动脉重度狭窄或闭塞等病变。上述病变上肢动脉是唯一可以选择的入路,包括腋动脉和肱动脉入路。在上述病变的造影过程中肱动脉和桡动脉也可以作为入路,腋动脉入路的优势并不明显。但在上述病变行介入治疗过程中,腋动脉入路较肱动脉和桡动脉入路具有明显优势:减少穿刺点与靶血管间的距离;减少穿刺点与靶血管间的角度;腋动脉管径大于肱动脉和桡动脉,因而可以应用管径较粗的介入器械。3、股动脉与靶血管间呈锐角或成双角度及多角度而影响力量的传导:与腹主动脉远段呈锐角发出的腹腔干、肠系膜上动脉和肾动脉的病变;双侧髂动脉夹角过小无法从对侧股动脉穿刺进行“翻山”操作的髂、股动脉病变;双侧髂动脉严重迂曲等病;III型弓患者头臂动脉的处理。 存在上述病变情况下腋动脉入路可以减少穿刺部位与靶血管间的角度,从而利于力量的传导,增加血管成形的成功几率。4、股动脉入路无法提供靶血管的受力点,如果病变为锁骨下及髂总动脉开口处闭塞,那么股动脉入路无法提供靶血管的受力点,此时经腋动脉入路可以提供受力点,为靶血管的再通提供可能。5、锁骨下动脉开口的定位和造影:在主动脉夹层或主动脉瘤覆膜支架腔内修复术过程中经腋动脉入路行造影和锁骨下动脉定位是必不可少的。

二、腋动脉穿刺并发症

   在选择腋动脉入路之前,腋动脉的穿刺并发症是我们所关心的。本组病例腋动脉穿刺局部血肿和假性动脉瘤的发生率高于相应的股动脉穿刺并发症发生率[3-5]。出现这种情况的原因可能与本组病例患者的疾病特点有关。目前对于股动脉穿刺并发症的数据主要来自于经股动脉入路接受化疗和栓塞治疗的肿瘤患者,其中合并动脉硬化腋动脉的患者仅占1.1%[4]。本组病例中所有患者均为动脉疾病患者, 动脉本身条件差是导致本组腋动脉穿刺并发症发生率高的主要原因之一。本组病例围手术期的抗凝和抗血小板治疗也是并发症增高的主要原因之一。本组病例中所有患者术中均为全身肝素化;行动脉成形术的患者术后静脉持续肝素泵入,保证APTT在60秒~80秒,术后同时应用抗血小板治疗;有的患者甚至接受尿激酶溶栓治疗,这将导致压迫止血的难度增加。
   本组病例穿刺侧肢体动脉血栓形成和静脉血栓形成的发生率高于相应的股动脉穿刺并发症发生率[3-5],考虑与上肢周径及肌肉组织所占比例明显小于下肢,穿刺肢体动脉和静脉对压力的缓冲能力较差有关。
   与股动脉穿刺并发症不同,神经损伤是腋动脉穿刺所特有的并发症。腋动脉和上肢神经同在腋窝筋膜内走行,穿刺位置不准确、压迫力量过大可能引起邻近的神经损伤,而且筋膜鞘内一个小血肿也可能压迫邻近神经导致损伤,严重的神经所伤可导致穿刺侧上肢运动功能障碍,应该引起足够的重视。
   通过对本组病例的分析,我们认为腋动脉穿刺并发症发生的主要原因除前面已谈及的所治疗患者特点、围手术期用药特点和腋动脉局部解剖学特点三个因素外,还与以下几个因素有关:1、 穿刺点位置;2、穿刺一针成功率;3、操作者的经验;4、穿刺鞘的直径;5、加压包扎的力度。

三.腋动脉穿刺并发症的预防

   如何预防腋动脉穿刺相关并发症?根据我们的经验,在以下几个方面需要注意。1、正确选择腋动脉入路的适应症:根据本组资料, 腋动脉穿刺并发症的发生率要高于股动脉穿刺。如果经股动脉或肱动脉穿刺能够顺利进行血管造影或介入治疗则尽量避免采用腋动脉穿刺。介入治疗术前估计可能应用8F以上鞘管则尽量不选用腋动脉穿刺。2、完善术前评估:对于可能行腋动脉穿刺的患者,术前应通过体格检查、辅助检查等除外穿刺侧锁骨下动脉或腋动脉狭窄、深静脉血栓、神经损伤及肩周炎;术前行肱动脉和桡动脉触诊,便于术后与之比较,以判断加压包扎的压力是否过大。3、术前患者体位的训练:行腋动脉穿刺的患者在进行介入治疗的过程中需要较长时间保持上臂抬举状态,良好的体位能够提高穿刺成功率,减少穿刺次数,同时可以防止术中因体位变动导致出现动脉鞘管脱出等少见的情况。4、选择正确的腋动脉穿刺位置:一般选择腋横纹以下2横指为皮肤进针点,该位置可以减少神经损伤的发生几率。5、选择合适的穿刺深度:腋动脉在腋横纹以下比较表浅,不必穿刺过深以防止副损伤;同样因为腋动脉比较表浅,在退针的过程中一定要慢,尤其是在即将完全退出的时候,防止将本已进入腋动脉腔内的穿刺针退出,增加穿刺次数及副损伤发生几率。6、穿刺过程中及时发现神经损伤:如果患者出现穿刺侧肢体放射样感觉异常,应及时终止该位置的穿刺,更换穿刺位置。7、压迫位置要准确:压迫位置不准确是出现并发症的主要原因,与其他部位穿刺比较,腋动脉穿刺术后准确压迫穿刺点的难度在于腋动脉比较游离,要防止在压迫过程中腋动脉出现滑动;8、合适的加压力度:在对穿刺点进行加压包扎中压力要适中,压力过小容易出现血肿、假性动脉瘤等出血性并发症,尤其是在术后应用大剂量抗凝剂的情况下;压力过大则容易出现上肢深静脉血栓形成、腋动脉血栓形成及神经损伤等并发症。压力合适的加压包扎应使患者无上肢胀痛、发凉、麻木等感觉异常及上肢的运动异常;无上肢肿胀、青紫、苍白,穿刺侧肢体肱动脉及桡动脉搏动同术前无减弱。9、加强术后的动态观察:腋动脉穿刺加压包扎后要密切观察,主要项目包括:a、穿刺点周围有无血肿,与股动脉穿刺不同,对穿刺点血肿的观察还应包括上臂的直径及腋窝有无饱满感,因为腋窝解剖结构的特殊性,导致出现出血等情况不易发现,而且由于腋窝具有较大的潜在腔隙,出血量可能较大,一旦出现血肿再次压迫止血难度大;b、定期进行肱动脉和桡动脉的触诊,并与术前动脉搏动情况比较,发现搏动明显减弱或消失应及时适当减少加压包扎的压力;c、定期观察穿刺侧肢体有无肿胀、青紫,除外限制静脉回流的可能;d、观察患者穿刺侧肢体的感觉及运动功能,及时发现神经受损可能。
   根据对上述经腋动脉入路行动脉造影和动脉成形术病例的总结与分析,我们认为1、腋动脉入路在一些情况下可以便于手术操作、提高治疗成功率;2、加强适应症的选择、完善围手术期管理,充分认识腋动脉解剖学上的特殊性可以减少腋动脉穿刺的并发症。

参考文献
1. AbuRahma AF, Hayes JD, Deel JT, et al. Complications of diagnostic carotid/cerebral arteriography when performed by a vascular surgeon.Vasc Endovascular Surg. 2006 ;40(3):189-195
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3. 吴海江, 崔宁, 曹驰, 等. 介入治疗中股动脉穿刺的并发症及处理. 齐齐哈尔医学院学报, 2002; 23(12): 1334-1335
4. 杨业发, 程红岩, 陈栋, 等. 10043 例次经股动脉穿刺插管相关并发症分析. 中国微创外科杂志, 2002; 2 (5): 335-337
5. 戚跃勇, 邹利光, 陈卫军, 等. 股动脉穿刺并发症的初步研究. 西南国防医药, 2004;14(1):15-17


    2013/12/26 9:50:35     访问数:1507
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