急诊心律失常领域临床诊疗新进展----2012年ESC关于STEMI并室性心律失常治疗指南解读

作者:周胜华[1] 刘启明[1] 刘振江[1] 
单位:中南大学湘雅二医院[1]
  欧洲心脏病学会(ESC)于2012年8月25日发表了《急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)治疗指南》,新版指南基于本领域内近几年来新的循证医学证据,对2008年版指南做出了部分调整和更新。本文就指南所推荐的STEMI并发室性心律失常治疗的观点进行解读。

1.指南推荐

推荐

推荐类别

证据水平

直流电复律适用于持续VTVF患者

I

C

持续性单形性VT经直流电复律后仍反复发作或效果不佳的患者:

应考虑静脉给予胺碘酮C治疗

IIa

C

可考虑静脉给予利多卡因或索他洛尔d治疗

IIb

C

对经转复治疗后无效或经抗心律失常药物治疗后仍反复发作的VT患者,应考虑经导管起搏终止心律失常。

IIa

C

反复发作的症状性、非持续性单形性VT患者应考虑保守治疗(密切监测)或静脉给予β阻滞剂、索他洛尔d或胺碘酮c治疗。

IIa

C

多形性VT

须静脉给予β阻滞剂d治疗

I

B

或静脉给予胺碘酮c治疗

I

C

不能排除心肌缺血时,应立即行冠状动脉造影检查

I

C

可静脉给予利多卡因治疗

IIb

C

须立即检查并纠正电解质紊乱,包括血清镁水平

I

C

临时应采用经静脉临时右心室起搏电极或注射异丙肾上腺素行超速起搏

IIa

C

室性心律失常的治疗及长期猝死风险的评估

明显LV功能不全伴导致血流动力学不稳定的持续性VT的患者,或在非最初的急性期内自VF后存活的患者应行专门的电生理检查,以评价是否需植入ICD进行心脏性猝死的二级预防

I

A

二级预防性质的ICD适用于明显LV功能不全、致血流动力学不稳定的持续性VT或非最初急性期内发生VF后存活的患者,以降低死亡率

I

A

对急性心肌梗死后至少40天、LVEF40%的患者,应进行心脏性猝死的风险评估,评价一级预防性质ICD的指征

I

A


ICD:植入式心律转复除颤器,LVEF:左心室射血分数,VF:心室颤动,VT:室性心动过速。
c基线已有QT延长者不应使用延长QT的药物。
d若射血分数较低,不宜静脉给予索他洛尔或其他β阻滞剂。


2.治疗原则
  积极纠正与处理STEMI基础疾病和诱因,STEMI和心功能状态与心律失常,尤其是室性心律失常的发生关系密切。心脏的基础状态不同,心律失常的处理策略也有所不同。急性冠状动脉综合征引起者需重建冠状动脉血运,心力衰竭者尽快改善心功能,药物过量或低血钾引起者要尽快消除诱因。STEMI和室性心律失常可互为因果,紧急救治中孰先孰后,取决于何者为当时的主要矛盾。

3.STEMI并发各种室性心律失常的处理
3.1 持续性单形性室性心动过速
  STEMI并发的持续单形室性心动过速,首先治疗STEMI、纠正诱发因素;有血液动力学障碍者立即同步直流电复律;血液动力学稳定的单形室性心动过速可首先使用抗心律失常药,也可电复律。
  抗心律失常药物首选胺碘酮,静脉胺碘酮应使用负荷量加维持量的方法,应用的剂量、持续时间因人因病情而异。静脉应用一般为3~4 d,病情稳定后逐渐减量。但减量过程中,若室性心动过速复发,常为胺碘酮累积剂量不足所致,可静脉或口服再负荷,并适当增加维持剂量。静脉胺碘酮充分发挥药效需数小时甚至数天,且因人而异。有时需加用口服数日才生效。用药早期,即使室性心动过速的发作需反复电复律,也不说明胺碘酮无效,若无不良反应坚持使用。若有口服胺碘酮指征,可于静脉使用当天开始,起始剂量200 mg/次,每日3次。避免静脉推注过快,减少低血压的发生;注意监测静脉胺碘酮的不良反应。利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时,或合并心肌缺血时作为次选药,或采用索他洛尔治疗。

3.2 非持续性室性心动过速
  非持续性室性心动过速是指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩,持续时间小于30S。目前尚无证据表明,控制无症状、非持续性VT能延长患者的生命,因此除非这些非持续性VT引起血流动力学改变,否则无需治疗。
  无器质性心脏病的非持续性单形性室性心动过速一般不是恶性心律失常的先兆,没有预后意义,除注意纠正可能存在的诱发因素外,一般不需特殊急诊处理,症状明显者可口服β受体阻滞剂。发生于STEMI患者的非持续室性心动过速很可能是恶性室性心律失常的先兆,应寻找并纠正可能存在的诱因。在此基础上β受体阻滞剂或胺碘酮治疗有助于改善症状和预后。上述治疗措施效果不佳且室性心动过速发作频繁,症状明显者可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药。

3.3 加速室性自主心律
  加速性室性自主心律的心室率大多为60~80次/mins,很少超过100次/min。常见于急性心肌梗死再灌注治疗时,也可见于洋地黄过量、高血钾、完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后;加速性室性自主心律发作短暂,极少发展成心室颤动,血液动力学稳定,心律失常本身是良性的,一般不需特殊治疗。如心室率超过100次/min,且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理,同时治疗STEMI基础疾病。

3.4 不间断室性心动过速
  多数为持续单形性室性心动过速,室率120~160次/min,血液动力学相对稳定,可维持数天或十余天不等,电复律也不能终止,一般药物治疗无效,其间可穿插出现1~2个窦性心搏,但窦性心律不能持久。不间断室性心动过速较难终止,不宜选用多种或过大剂量抗心律失常药,使病情复杂化。只要血液动力学稳定,胺碘酮和β受体阻滞剂联合治疗较安全,胺碘酮可静脉与口服同时应用,逐日累加剂量,到接近负荷量时(7~10 g),多数能终止室性心动过速发作。在胺碘酮负荷过程中可再试用电复律;也可试用消融治疗。

3.5 多形性室性心动过速
  STEMI常常并发多形性室性心动过速,持续性多形性室性心动过速可蜕变为心室扑动或心室颤动,血液动力学不稳定的多形室性心动过速应按心室颤动处理;合并缺血、心力衰竭、低氧血症及其他诱发因素的患者出现短阵多形室性心动过速,常是出现严重心律失常的征兆;应积极STEMI血运重建和诱因处理,偶尔出现的短阵多形室性心动过速,没有严重血液动力学障碍,可观察或口服β受体阻滞剂治疗,一般不需静脉抗心律失常药物;若室性心动过速发作频繁,可应用β受体阻滞剂、静脉使用胺碘酮或利多卡因。不能排除心肌缺血时,应立即行冠状动脉造影检查,须立即检查并纠正电解质紊乱,包括血清镁水平;也可以采用经静脉临时右心室起搏或注射异丙肾上腺素行超速起搏。

3.6 室性心动过速/心室颤动风暴
  室性心动过速/心室颤动风暴是指24 h内自发的室性心动过速/心室颤动>2次,并需紧急治疗的临床症候群。纠正诱因、加强STEMI血运重建治疗;室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定,尽快电复律;抗心律失常药物首选胺碘酮,快速胺碘酮负荷,可终止和预防心律失常发作。但需注意胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天。抗心律失常药的基础上联合使用β受体阻滞剂。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。抗心律失常药物联合治疗,如胺碘酮联合利多卡因。在心律失常控制后,首先减利多卡因,胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。应给予镇静、抗焦虑等药物,必要时行冬眠疗法。必要时予以循环辅助支持,如主动脉内球囊反搏、体外肺氧合循环辅助支持。

4.ICD的应用
  明显LV功能不全伴导致血流动力学不稳定的持续性VT的患者,或在非最初的急性期内自VF后存活的患者应行电生理检查,以评价是否需植入ICD进行心脏性猝死的二级预防。ICD二级预防适用于明显LV功能不全、致血流动力学不稳定的持续性VT或非最初急性期内发生VF后存活的患者,以降低死亡率。对急性心肌梗死后至少40天、LVEF≤40%的患者,应进行心脏性猝死的风险评估,评价一级预防性质ICD的指征。

    2013/12/19 9:59:27     访问数:1620
    转载请注明:内容转载自365医学网

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2013/12/20 7:56:45
张永华:很好,学习了。
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