腔内治疗慢性髂静脉闭塞症的体会

【摘要】
目的
分析总结慢性髂静脉闭塞症腔内介入治疗的技术方法与疗效。
方法 2008年2月至2013年2月,对31例(33侧肢体)慢性髂静脉闭塞症患者进行腔内介入治疗。患者年龄36~8l (56.4±11.7)岁,病变累及左下肢29例,双下肢2例。慢性血栓形成后遗症26例,非血栓性闭塞5例。静脉造影显示:2例双髂V闭塞,5例髂总V闭塞,24例髂V完全闭塞,19例累及股总V;17例累及股浅V闭塞,股深V均显影。
结果 除2例失败,全组治疗成功率93.5%。平均支架长度(17.4±1.3)cm,19例(61.3%)支架延伸至腹股沟远端。平均随访时间(26.8±7.6)月,12月支架通畅率为82.7%。其中23例(74.2%)症状完全缓解,3例(9.7%)改善,2例(6.5%)症状无改善,3例(9.7%)症状恶化。其中无重大并发症发生。
结论 介入治疗慢性髂静脉闭塞症,方法安全,疗效确切,中期通畅率满意。
【关键词】
静脉血栓栓塞;血管成形术,支架
   
  慢性髂静脉闭塞(chronic total occlusions,CTO)临床上分为血栓性闭塞与非血栓性闭塞两种。由于其造成下肢深静脉流出道阻塞,引起静脉高压,往往导致下肢静脉性间跛,反复肿胀,浅静脉曲张,顽固性溃疡等一系列症候群,以深静脉血栓后遗症(post-thrombotic syndrome,PTS)多见。保守治疗效果差,手术重建创伤大,报道一期通畅率不高。近年来介入技术的发展,血管腔内治疗慢性髂静脉闭塞显示出良好的中期效果。我科于2008年2月至2013年2月对31例(33侧肢体)慢性髂静脉闭塞进行了血管腔内治疗,报告如下。

  资料与方法
1.一般资料
  本组31例患者。男性18例,女性13例,年龄36~81 (56.4±11.7)岁。26例(83.8%)为血栓形成后遗症性髂静脉闭塞;5例(16.2%)为非血栓性髂静脉闭塞,其中3例盆腔肿瘤术后粘连复发造成,1例盆腔放疗引发后腹膜纤维化,1例电击伤盆腔后腹膜纤维化所致。2例累及对侧髂静脉,其余29例均为左侧髂静脉闭塞。髂静脉闭塞时间3~240 (128±44)个月。临床症状:所有患者都有不同程度患肢肿胀与静脉性跛行,部分患者出现小腿皮肤脂质硬化与静脉性溃疡。CEAP分级:C3有12例(38.7%);C4有11例(35.5%);C5有6例(19.4%);C6有2例(6.5%)。顺行静脉造影显示:
  2例双髂V闭塞,5例左髂总V闭塞,24例左髂静脉完全闭塞,19例累及股总静脉,17例股浅静脉阻塞。对于股浅静脉阻塞的患者,均可见其股深静脉显影;所有患者腘静脉及小腿血管再通,并与大腿深静脉相通。股深静脉流入道显影,作为血管腔内治疗的必要条件。
 
2.治疗方法
  患者均在DSA条件下,首先双侧踝部环缩橡皮带足背静脉穿刺,行静脉顺行造影,以明确健、患侧肢体各自深静脉以及髂总静脉分叉处情况,并根据造影情况决定静脉穿刺入路,原则上穿刺点尽量接近闭塞部位,腘静脉穿刺患者需采用俯卧位。本组病例同侧股总静脉穿刺2例(6.5%);同侧股深静脉穿刺15例(48.4%);同侧腘静脉穿刺12例(38.7%);双侧腘静脉穿刺2例(6.5%)。明确穿刺点后,2%利多卡因局部麻醉下穿刺置入7~8 F血管鞘,并推注肝素50mg。选择Terumo Stiff超滑导丝引导4F椎动脉导管,在“Roadmapping”模式下,合理利用导丝“头型”,进行超选, 仔细区分闭塞主干和开放的侧支。为避免导丝误入开放侧支,可采用导丝头不呈襻,旋转椎动脉导管头部试探前行,以提高进入闭塞主干的机率。在明确进入主干后,此时导丝可成襻前行,减少进入腰升静脉侧支的机会。一旦导丝通过闭塞段髂静脉进入下腔静脉,则可通过导管交换较硬导丝支撑,对闭塞段静脉进行球囊扩张。为防静脉壁撕裂,先以6-8 mm口径球囊扩张,然后逐步增加球囊直径,扩张后置入自膨支架。通常髂静脉起始段支架直径12—14 mm,髂外静脉至股总静脉支架直径lO一12 mm。对于累及髂总静脉的病例,常规将支架近端伸入下腔静脉2cm,累及双侧髂静脉及下腔静脉,则可考虑置入KissingStent。近端至少要超过下腔静脉狭窄处l cm。拔鞘后,卧床4 h。术后给予华法林抗凝6M,控制INR在2—3之间。术后患肢穿长筒弹力袜促进深静脉回流。腔内治疗技术成功的标准为:球囊扩张或支架置入后,髂静脉血流恢复,剩余狭窄<30%。盆腔腹股沟区侧支基本消失。

  结果
1.手术结果
  29例患者成功进行了髂静脉球囊扩张和支架置入,技术成功率93.5%。术后造影:髂股静脉再通,盆腔腹股沟区侧支消失,无围手术期并发症。l例患者在髂静脉起始段置入支架后,造影显示腹股沟区侧支未改善,分析原因为穿刺点过高,血管鞘插入髂外静脉狭窄段致使病变段未被完全处理,拟二期经腘静脉穿刺进行腔内治疗,但患者放弃。本组病例采取病变段球囊扩张后全程覆盖自膨支架治疗,支架超越近端病变1~2cm,超越远端病变0.5~1cm。19例(61.3%)支架跨过腹股沟韧带,并有3例支架远端进入股深静脉,平均支架长度(17.4±1.3)cm。2例累及下腔静脉者,采用双髂静脉Kissing Stent覆盖下腔静脉病变。1例患者在支架置入术后,发现支架内存在血栓,行导管溶栓,尿激酶5万U/h,48 h后复查造影,血栓完全溶解。
2.随访结果
  术后1、3、6个月及以后每半年对29例治疗肢体进行深静脉Duplex检查,术后2年内患者接受随访率93.1%%,最长随访时间54个月。平均随访时间(26.8±7.6)月。其中1例于术后13个月因为消化道恶性肿瘤死亡。1例髂外静脉病变段未完全覆盖支架患者,于术后1个月发现髂静脉再次闭塞,患者拒绝2次治疗。另27例患者术后6个月支架一期通畅率89.7%;一年随访通畅率为82.7%。全组一年随访临床症状,23例(74.2%)完全缓解,3例(9.7%)改善,2例(6.5%)无改善,3例(9.7%)恶化。

  讨论
  髂静脉由于解剖原因,缺乏很有效的侧支代偿,特别是髂外静脉段,一旦阻塞不易再通,造成患肢静脉回流障碍的症状往往显著,保守治疗对于大部分患者来讲疗效不佳,远期后遗症造成皮肤营养障碍、静脉溃疡发生率高,重建髂静脉流出道对于减少其发生十分重要。近年来,腔内治疗技术的发展,采用髂、股静脉支架植入,因微创小,症状缓解率高,有着良好的中、远期通畅率,目前已成为治疗下肢深静脉流出道阻塞的首选。本组对31例(33侧肢体)慢性髂静脉闭塞患者进行了腔内治疗,近期及中期的随访也取得了令人比较满意的结果。
  髂静脉闭塞好发于左下肢,本组病人与文献报道的情况基本一致,这可能与解剖原因造成的左总髂静脉受压综合征(May-Thurner综合征)有关。即右髂总动脉行径骑跨于左总髂静脉前方,后方又有腰椎的生理性前凸抵压,左髂总静脉一直处于受压状态,加之右髂总动脉搏动禅生的慢性摩擦,可导致该处静脉管壁纤维化、管腔狭窄,造成静脉回流障碍。一旦加之其他诱因,极易发生深静脉血栓形成,如血栓得不到及时清除,髂静脉必然全长血栓形成,日后机化进一步发展为髂静脉全程的慢性阻塞性病变。如果实施腔内治疗,其在支架的长度选择,释放位置,入路及术后通畅率等方面,与治疗髂静脉受压综合征存在较大差异。研究发现髂静脉慢性阻塞治疗的远期通畅率低于May-Thurner综合征,Neglen等对较大样本(455例)接受血管腔内治疗的慢性髂静脉阻塞患者随访发现,髂静脉狭窄3年一期通畅率为89%,高于髂静脉CTO病变65%的一期通畅率。其原因目前尚未明确,可能与血栓机化后静脉管腔内广泛纤维化而致顺应性下降,股浅、股深静脉流人道受累造成静脉血液回流量减少等因素相关。
  腔内治疗髂静脉慢性阻塞时,即使管腔打通并予球囊成型,由于纤维化的髂静脉壁支撑能力很小,加之髂静脉内压几乎可以忽略,因此如果管腔球囊成型后不置入支架管壁必然塌陷闭塞。支架长度的选择上,应以病变长度为准,力求充分覆盖并超出病变部位。如病变累及股总静脉,支架需延伸至腹股沟远端0.5~1cm,资料显示跨腹股沟放置支架并不增加支架内血栓形成及支架折断的机会。本组病例有19例支架跨腹股沟韧带,随访结果表明它对近期通常率无显著影响。而本组发生早期阻塞的1例患者,恰恰是因支架未充分覆盖病变段股总静脉,致术后血栓形成而再次闭塞。
  能否恢复足够的流入道与流出道是髂静脉慢性阻塞症治疗成功的关键。良好的支架远端流入道,可以保证血液回流量充足而有助于腔内治疗术后支架通畅率。髂静脉慢性闭塞如果未累及股静脉,腔内治疗后存在股浅静脉与股深静脉两根流入道,保证了支架的通畅的回流血量。但是,由混合性DVT转归而来的患者,大多股总-股浅静脉闭塞,单靠股深静脉及侧枝回流。对于这些患者我们静脉造影往往发现其腘静脉在大腿中下段连续汇入股深静脉。因此有学者提出:只要大腿存在腘静脉汇入股深静脉的连续静脉管腔,股深静脉畅通,腔内治疗建立通畅的髂-股总-股深-腘静脉通道,同样可以保证足够的流入道回流血量,改善患肢的静脉回流障碍。本组患者术前静脉造影显示大腿均存在深静脉与腘静脉直接连接,这种情况下只要髂静脉支架置入充分,治疗后大多数患者症状减轻,支架也未发生因流人道血流量不够而发生早期阻塞。良好的静脉流出道同样是提高远期治疗效果的保证。早期治疗法现支架即使完全覆盖髂总静脉流入道病变,依然发生许多早期闭塞情况,所以支架在近端流出道如何定位问题一直存在争论。研究发现,髂总静脉血栓病变往往累及部分髂静脉分叉段,日后机化病变同样累及部分髂总-下腔静脉连接段,因此治疗时如果支架近端进人下腔静脉过少,很容易因髂、下腔静脉连接部病变未完全覆盖而致回缩,发生早期再狭窄,因此建议腔内治疗时支架伸人髂静脉2~3 cm以避免上述情况发生。Raju等对500例髂静脉腔内治疗支架植入时按采用上述方法,未出现对侧下肢静脉回流障碍,即使是髂静脉支架发生阻塞,对侧髂静脉仍然保持通畅。本组也采用了这一近端定位方法,随访过程中未发现对侧下肢肿胀及血栓形成。
  我们发现,深静脉腔内治疗与外周动脉的腔内治疗存在一定的差异。首先,由于静脉壁薄、弹性较差,特别是深静脉血栓机化后的深静脉壁,支撑力远不及动脉壁,所以球囊扩张成型后推荐放置支架治疗,否则短期内管腔就会闭塞。其次,支架的选择最好是编制型的,以增加对管壁的支撑。推荐使用WALLSTENT支架,本组病人主要使用该类支架。而放置于髂静脉的支架建议使用直径12—14 mm,这与正常成年人髂静脉直径接近,支架置入后应行充分地球囊后扩,有助于保持较高静脉血液流速,减少血栓形成机会。此外,由于治疗的需要,加之静脉口径加大管壁支撑力弱,支持使用管径较大的长血管鞘;而静脉拔鞘后压迫止血比较容易,故静脉穿刺点选择更加灵活。在髂静脉通畅性建立后,对治疗段静脉球管多角度造影,充分排除残余病变,以及观察侧支情况,如能配合静脉管腔内连续测压,就可判断治疗是否彻底,流人道血流是否充足,有益于保持长期通畅率。


    2013/12/18 10:20:40     访问数:1359
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