DSA下经导管聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张性溃疡

作者:郑晓兵[1] 
单位:南通大学附属医院[1]
  下肢静脉曲张性是种常见的周围血管疾病,具有很高的发病率。近年来泡沫硬化剂治疗成为微创治疗的热门,然而目前的相关治疗都存在易发生肺栓塞,大隐静脉主干闭合不全,曲张静脉团残留及易复发等问题。我院2009年至2011年选择收治了136例共204条静脉曲张患肢,采用高位结扎大隐静脉主干+DSA引导下经导管注入聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张取得了满意的临床疗效,现报告如下。

资料与方法

1.临床资料
  2010年10月至2011年10月,选取南通大学附属医院就诊的136例轻中度(CEAP分级2~4度)下肢静脉曲张患者,男78例、女58例,年龄23~8岁,平均47±22岁。单侧下肢82例,双侧下肢68例,共218条病变下肢,患者的临床表现按国际静脉联盟(CEAP)分级进行评价,128条患肢C4级,48条C3级,42条C2级。术前所有患者行常规检查,包括血、尿、粪常规、凝血象、空腹血糖、肝肾功能、电解质、心电图、心超、胸部X线片等,对于60岁以上患者特别要了解心肺呼吸功能,确定是否有手术禁忌证。术前患者先行下肢静脉彩色多普勒超声检查,明确浅、深及交通静脉的通畅和反流情况,行交通静脉的初步定位。术前标记曲张静脉。术前所有患者均告知泡沫硬化治疗的风险、可能的并发症和预期的治疗效果,并签署知情同意书。

2.治疗方法
2.1 聚桂醇硬化剂的制备
  1%聚桂醇注射液, 无菌二氧化碳,5 ml、10 ml 无菌塑料注射器,三通,通过Terria 法将两者以1∶4 的比例,制成泡沫硬化剂[2]。
2.2 主要操作步骤
  手术开始患者平卧位,于腹股沟近卵圆窝处取1cm沿皮纹切口解剖出隐股静脉交汇处,于股隐静脉交汇稍远约0.5cm处高位结扎大隐静脉,对大隐静脉5条属支如汇入点低于隐股静脉结扎点不刻意解剖结扎,如属支汇入点高于股隐结扎点的将其解剖结扎处理。接着抬高患肢约30度,在DSA 引导下,先经大隐静脉远侧断端逆向或经皮穿刺患肢内踝处大隐静脉顺向(如静脉高度曲张导管从单一方向无法顺利通过可以变换置入的方向,双向分别置入导管)置入4F单弯造影导管,经导管注入对比剂作路途后再置入超滑导丝配合4F单弯造影导管选入大隐静脉及交通支汇入段处,注入聚桂醇泡沫硬化剂,选择性硬化闭塞大隐静脉主干及交通静脉,为避免大量泡沫硬化剂由交通静脉进入深静脉,助手可以用手指按压术前经多普勒超声定位的交通静脉位置,同时术中彩色多普勒超声监测股深静脉,通过监控气泡回流调整按压力度至无气泡回流,防止泡沫硬化剂进入股深静脉。接着术者边推注泡沫硬化剂边退出导管,同时用手沿静脉走向轻轻推挤静脉,单腿泡沫硬化剂原液注入量控制在10ml内,待导管完全退出后见泡沫硬化剂由血管腔内溢出时结扎血管断端,生物蛋白胶闭合腹股沟及踝部创口,无菌敷贴覆盖创面。然后患肢穿腿长I 级压力(20~30mmHg,1mmHg=0.133kPa)循序减压弹力袜。术中全程监测患者神智、心率、血压、氧饱和度及呼吸频率。术毕即刻给以低分子肝素5000U皮下注射。
2.3 术后处理
  术后患肢抬高30度,持续12小时监测患者神智、心率、血压、氧饱和度及呼吸频率,术后6小时起鼓励患者每两小时下床活动5分钟。术后24小时患肢换药,继续穿腿长I级压力弹力袜,如无特殊不适症状可以出院,隔日门诊换药,服用迈之灵300mg/Bid,对于术后预防感染可以酌情使用抗生素。第2周后踝部及腹股沟创面愈合,换穿膝长Ⅱ 级压力(30~40mmHg)弹力袜3至6个月。

结果
  在DSA 引导下218 条患肢均成功注入泡沫硬化剂,每条患肢平均注入6.5mL(3.5~8.5ml)泡沫硬化剂,无严重并发症发生。手术平均耗时45分钟,术后6小时患者即能下床活动,次日出院。6~12 个月后随访:204 条患肢(93.8%)曲张静脉消失,原有下肢症状消失。

讨论
  下肢静脉曲张是外周血管常见病,发病率高,自然病程长发展到后期严重影响患者的工作和生活质量。对于下肢静脉曲张的治疗传统手术是大隐静脉高位结扎抽剥术,创伤大恢复慢伴有较高的切口并发症率[3-4]。近年来出现了包括经内镜筋膜下交通静脉结扎术、点式曲张静脉剥脱术、Trivex刨吸术、激光治疗等多种微创治疗方法,都有较好的疗效,但对于患肢曲张静脉周围皮肤有或多或少的影响,上述几种微创术后数日至数周内下肢软组织有不同程度的水肿疼痛,不能做到术后早期快速恢复。近年来泡沫硬化剂的出现使得静脉曲张微创治疗有了更大的发展。围绕泡沫硬化剂发展出多种疗法,其中X线引导下泡沫硬化剂治疗更是亮点,然而目前泡沫硬化剂治疗特别是X线引导下静脉注射疗法存在很多有待解决的问题,主要有:肺动脉栓塞的风险;静脉曲张成团不易充分注射容易残留;术后易复发浅静脉曲张。围绕这些问题,笔者对X线引导下泡沫硬化剂的治疗方法进行了改良。自2010年10月至2011年10月,选取了136例共218条轻中度静脉曲张下肢采用DSA引导下经导管注入聚桂醇泡沫硬化剂治疗,取得了满意的临床疗效。比较其他X线引导下泡沫硬化剂疗法,本术式优点也是成功的关键在于:(1)高位结扎大隐静脉。在具体操作中我们首先高位结扎大隐静脉主干,结扎要确保结扎点位于大隐静脉与股静脉汇入点以远0.5cm,且保证结扎点高于大隐静脉5个属支,如大隐静脉属支的汇入点不高于大隐静脉股静脉汇入点则术中不刻意解剖结扎大隐静脉该属支,如高于则结扎处理。这样处理后可以确保大隐静脉及其属支都在结扎点以远,在术中灌注泡沫硬化剂时利用气液的膨胀流动灌注原理就可以同时硬化主干、5条属支及交通支的汇入段,因为高位结扎了主干消除了X线引导下静脉注射疗法硬化剂误入股静脉造成急性肺栓塞的风险,而不抽剥静脉主干同时不刻意解剖结扎股隐交汇处以远的属支,保持了属支与大隐静脉主干的沟通,便于泡沫硬化剂同时灌注闭塞主干及相交的属支,这样相对于传统手术既减小了手术创伤,又避免了属支残留的复发。(2)DSA引导下经导管注入泡沫硬化剂。术中DSA引导下经导管注入泡沫硬化剂对于曲张静脉可以选择灌注术,精确地控制硬化剂走向及量。该方法比直接穿刺曲张浅静脉推注泡沫硬化剂的方法更安全、疗效更确切。经曲张浅静脉穿刺顺行下肢静脉造影后直接推注泡沫硬化剂采用的是“X线透视引导下的充盈缺损技术”,该技术操作过程中推注泡沫硬化剂时为防止硬化剂经交通支进入深静脉,推注速度及压力极难控制,一方面速度和压力高了硬化剂进入深静脉造成严重后果,而另一方面推注速度低了压力不够就不能有效完全封闭所有曲张成团的静脉属支及交通支,这样治疗就不够彻底。而作者采用DSA引导下经导管注入硬化剂,术中压迫了经多普勒超声定位的交通静脉汇入口,有效地防止硬化剂进入深静脉。为了充分封闭曲张静脉属支及交通静脉可以适当提高推注的压力和速度,同时导管在边推注边后撤的过程中沿曲张静脉走向轻轻推挤静脉,利用气液在管腔内的膨胀流动效应能进一步使硬化剂在曲张浅静脉各属支均匀扩散开,疗效更可靠更安全。(3)术后分阶段使用不同压力的弹力袜。术后即刻使用弹力袜可以使硬化后的曲张静脉萎陷,虽然患者术后6小时就能下床活动,但术后2周内由于患者腹股沟及踝关键伤口未愈合仍然以卧床休息为主,穿腿长I级压力弹力袜可以防止下肢深静脉血栓形成,同时由于压力低(20~30mmHg)还避免了静卧时动脉性下肢缺血,有利于伤口愈合。而术后2周后患者卧床时间明显减少换穿膝长Ⅱ 级压力(30~40mmHg)弹力袜,保证了日常站立活动时对下肢曲张静脉的有效治疗。
  本组治疗的初步结果表明,DSA引导下经导管注入聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张是安全、有效的。但本组病例有限,确切的结果还需要经过严格科研设计的大宗病例的随机对照试验来证实。
    2013/12/16 12:56:47     访问数:1547
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