冠脉内支架术后并发低钾血症引起室速的护理体会

摘要:目的:通过合理的补钾治疗和护理措施使低钾血症患者尽快恢复正常的血钾水平。方法:报告1例急诊冠脉内支架置入术后并发低钾血症患者的临床资料、护理措施、病情观察和饮食护理。结果:患者经对症处理后痊愈出院。结论:合理及时的补钾,密切观察病情是低钾血症患者抢救成功的关键。

关键词:急诊冠脉内支架植入术、低钾血症、室速、护理

   低钾血症是指血清钾<3.5mmol/L的一种病理状态,是一种常见的电解质紊乱。多见于长期禁食或少食,钾盐摄入不足、大量呕吐、出汗、腹泻和长期应用速尿等利尿药物。[1]低钾血症常与原发病的症状相混杂,易延误诊断,应加以重视。临床表现以神经、肌肉功能障碍为主,严重者可因心室扑动、心室颤动、心脏骤停或休克而猝死。由此可见,及时纠正低钾血症对于危重患者的抢救是至关重要的。我科于2012-03-31日收治1例急性前壁心肌梗死的患者,急诊冠脉内支架术后患者因低钾血症频繁发作室性心动过速,在循环基础上进行静脉高浓度快速补钾, 获得良好效果,现将护理体会报告如下:

一、临床资料:

   患者男,68岁,75kg,2012-3-31日无明显诱因突感持续性胸骨后疼痛,呈压榨样。无放射痛,呕吐咖啡色液体,伴胸闷、大汗,无头晕、意识丧失,休息6小时后不能缓解,遂于我院急诊就诊,心电图提示“急性前壁心肌梗死”,立即行急诊冠脉造影+内支架植入术,于罪犯血管前降支病变处植入Firebird2 3.5ⅹ13mm支架一枚,手术顺利,术后安返重症监护室。予常规护理、抗血小板、抗凝、调脂及相应补液支持治疗,密切监测心电图、血压及呼吸等生命体征。术后第一天夜间,患者突发室性心动过速(心率201次/min),伴有意识丧失、小便失禁,先后予电除颤300Jⅹ3次后转为房颤,同时NS20ml+胺碘酮150mg静推后0.5mg/min持续微泵注入。15分钟后,患者烦躁不安,四肢抽搐,心电监护示:房颤、频发室早、短阵室速反复反作,予NS3ml+吗啡3mg皮下注射,地西泮10mg肌肉注射。急查血生化回报:血钾3.0mmol/L、葡萄糖11.9mmol/L、肌钙蛋白29.16ug/L,其余无异常。考虑为低钾血症引起的室速反复发作,予补钾治疗(NS30ml+10%氯化钾注射液20ml以20ml/h微泵注入)。之后4小时内共除颤40次,静脉补充氯化钾7g。4小时后,患者神志清楚,心电监护显示为窦性心律,复查血钾恢复正常(4.1mmol/L)。

二、引起室性心动过速的原因分析

   室性心动过速简称室速,是指心电图上连续出现3个以上室性早搏,频率≥100次/min,其起源部位和折返路径局限于房室束分叉以下。室速是较为严重的心律失常,主要见于器质性心脏病,如急性心肌梗死、心肌病、电解质紊乱、风湿性心脏病、长Q-T间期综合症,洋地黄中毒、奎尼丁或胺碘酮等抗心律失常药物的致心律失常作用,亦有个别病因不明。该患者为老年病人,术前因疼痛刺激导致呕吐、出汗,术后禁食禁水等原因,因此出现术后低钾血症。

三、发生室速的抢救配合:

3.1电除颤的使用

   患者心电监护一旦出现室速,应急奔患者床头,大声呼叫患者的姓名,轻拍患者,判断意识是否丧失,摸颈动脉判断大动脉搏动是否消失,如以上两项均消失。应积极配合医生进行除颤,将患者床放平,去枕平卧,充分暴露患者胸部,取下金属物品,除颤部位无潮湿、无辅料。除颤前,确认为室速波,打开除颤仪电源开关,确认为非同步模式,遵医嘱选择电功率,电极板表面均匀涂抹导电胶,浸湿电极板表面,充电,将STERNUM置于右锁骨下胸骨右缘,将APEX置于左乳头左下方(若患者装有起搏器,应避开起搏器10cm以上),紧贴患者胸部皮肤,施压适当。再次确认为室速波,“准备、电击”(请周围人避开床缘,同时自己后退一步,双手拇指同时按下放电按钮后,立即观察心电图的变化,如转为窦性心律,电极板置于车上,看时间。如仍为室速波,可重复电击,一般不超过3次,最大能量不超过360J(双向波最大200J)。除颤结束后,查看患者皮肤有无灼伤,轻呼患者,评估意识,查看各管道固定是否妥善。遵医嘱进一步生命支持。密切观察病情。

3.2 静脉补钾的方法

   参照血清钾水平,大致估计补钾量:轻度缺钾:血清钾3.0~3.5mmol/L,可补充钾100mmol(相当于氯化钾8.0g)中度缺钾:血清钾2.5~3.0mmol/L可补充钾300mmol/L(相当于氯化钾24g)重度缺钾:血清钾:2.0~2.5mmol/L水平,可补充钾500mmol/L(相当于氯化钾40g)。但一般每日补钾量不超过200mmol/L(15g氯化钾)为宜。[2]该患者为中度缺钾:遵医嘱使用微量泵经中心静脉补钾,严格控制补钾速度,血钾浓度纠正过快、过高,可导致心脏骤停。补钾浓度可先高后低,随着症状的改善和钾浓度的上升调整液体的浓度,但以不低于0.3%为准,否则血钾浓度被稀释,血钾进一步减少而导致临床症状恶化。[3,4]

3.3 补钾的注意事项

   补钾时必须检查肾功能和尿量,每日尿量>700ml,每小时>30ml则补钾安全:低钾血症时将氯化钾加入生理盐水中静脉滴注,如血钾已基本正常,将氯化钾加入葡萄糖液中补充有助于预防高钾血症和纠正钾缺乏症,如停止静脉补钾24小时后的血钾正常,可改为口服补钾:对每小时输注高浓度钾溶液的患者,应该进行持续心脏监护监测心率、呼吸、心电图和每小时测定血钾,补钾浓度可先高后低,随着症状的改善和钾浓度的上升调整液体的浓度,但以不低于0.3%为准,否则血钾浓度被稀释,血钾进一步减少而导致临床症状恶化:钾进入细胞内较为缓慢,细胞内外的钾平衡时间约需15小时或更久,故应特别注意输注中和输注后的严密观察,防止发生一过性高钾血症。[5]

四.护理

4.1 密切观察病情和综合分析

   术后予持续24小时心电监护,密切观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性期并发症。术后每30min记录1次生命体征,3小时后,每1h记录1次,重点观察患者心电图的变化,有利于早期发现心律失常。通过大声呼唤患者的姓名,轻拍患者、压迫眶上缘,评估其对外界刺激的反应,从而判断有无意识丧失。同时加强对病情的分析,有利于早期发现低钾血症。

4.2 锁骨下静脉置管的护理。

   患者因需静脉补钾 因此给予锁骨下静脉置管,在全身抵抗力下降的情况下,置管处无疑是一个重要的潜在感染灶。护理工作中应注意观察穿刺点有无出血、渗液、破溃、红肿、硬块、局部疼痛,并注意是否出现感染、发热等。每次输液前均要检查导管的固定情况,试抽回血,妥善固定管路,指导患者活动时保护好导管,避免管路松动脱落,随时检查导管是否出现扭曲、打折。若管路内凝固阻塞可用肝素盐水空针轻轻往外吸出血栓。穿刺点及缝线处每日用碘伏或乙醇消毒,并用透气性能好的敷贴覆盖。敷贴、三通管、输液器中心静脉压管路等每日更换,肝素冒每周更换一次有血迹污染应及时更换。

                                                                                                                            4.3  饮食护理:

   为配合低血钾症的临床治疗,在补钾过程中,应鼓励病人多食用含钾丰富的食如:奶类(全脂牛奶、脱脂牛奶)、蛋类、豆类、鱼类(鳕鱼、乌鱼、鲨鱼、河鳗、龙虾)、肉类(牛肝、猪肝、猪腰、牛肉、猪肉、火腿、肉松等)、蔬菜类(绿菜花、菠菜、空心菜、干木耳、生海带、榨菜、干紫菜等)、水果类(香蕉、石榴、桔子、橙子、葡萄干、枇杷、龙眼干、干橄榄等)谷类(面粉、大米、小米、山药、土豆、大麦)其他(巧克力、酱油、花生、芝麻、胡桃、瓜子、莲子、新鲜果汁、新鲜酵母)。

五.体会

   低钾血症是临床常见的电解质紊乱,初期症状不典型,容易忽视,临床表现取决于低钾血症的速度、程度和细胞内外钾浓度异常的轻重。慢性轻型低钾血症的症状轻或无症状,而迅速发生的低钾血症往往症状很重,甚至致命。在实际工作中,患者术后表现恶心、呕吐、乏力、软弱、萎靡不振、反应迟钝、嗜睡、昏迷等症状时,易被误认为其他原因所致,因不能及时监测电解质,以致延误治疗,影响预后。我们的体会是,当患者术后表现萎靡不振、嗜睡时要考虑意识改变的可能,当由安静转为烦躁,由烦躁转为安静,则提示意识改变,要与伤口疼痛、药物的副作用等加以区分,高度警惕低钾血症,及时采集血液标本监测血钾浓度,早期明确诊断。

  总之,低钾血症是一类较隐蔽且尤为严重的术后并发症,必须引起每位医护工作者的重视。在护理过程中须密切观察,认真分析,及时正确的处理,避免出现严重的后果。

参考文献:

1.罗翠芳.罗维军.何金惠,等.急诊低血钾瘫痪患者116例护理体会[J]海南医学.2009.20(3):131-132.

2.刘晓燕.心力衰竭合并低钾血症患者微泵静脉补钾的护理[J]岭南心血管病杂志.2010.16(2):158-159.

3.李蓉、王世平.重度低钾血症静脉高浓度快速补钾的循证护理 [J]中华护理杂志.2009.44(11):973-975.

4.王玲、何谚、张淑梅,等.高浓度补钾纠正54例重度低血钾症疗效观察 [J]农垦医学.2002.24(2):90-91.

5.叶承志、陈静、许友芝.危重患者静脉高浓度补钾治疗低钾血症 [J]医学临床研究.2002.19(1):42-43.

 


    2013/12/5 17:29:17     访问数:1226
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏