婴儿复杂先心病围术期延迟关胸的护理策略

摘要:目的  探讨婴儿先心病术后延迟关胸的护理策略。方法  回顾总结2009年1月-2011年12月151例婴儿期先心病术后延迟关胸的临床资料,对相关并发症及护理策略进行分析。结果  本组中男116例,女35例,中位年龄数 66天(1天~10月),平均体重4.2±2.7公斤(2.9~7.8公斤)。距再次关胸时间平均44.3±35.7小时(35~112小时)。术后低心输出量48例,并发多脏器衰竭死亡3例;DIC死亡1例;肾功能不全4例;胸引多疑进行性出血探查2例;关胸后切口或纵隔感染3例;头部褥疮2例,其余患儿关胸后均恢复出院。结论  延迟关胸在维持婴儿复杂先心病术后早期血流动力学稳定中起重要作用,围术期应加强重要生命体征的的监护和预防并发症的护理等综合策略。

关键词:婴儿;先心病手术;延迟关胸;护理;

   心脏体外循环术后因某种原因使得手术结束时未能合拢胸骨,待一定时间后再次手术关胸,即为延迟关胸技术(Delayed sternal closure,DSC)。DSC使心脏手术早期的成功率得以明显提高,其在婴儿复杂先心病外科治疗中占有重要地位[1]。因患儿年龄小,体重轻,心脏基础病情重,使护理工作面临着极大挑战。本研究通过回顾近年临床资料,对DSC的病理生理学基础、并发症以及相关护理关注点进行分析,探讨DSC护理策略。

1  对象与方法

1.1  对象

   回顾分析2009年1月-2011年12月收治的151例婴儿期先心病术后DSC的临床资料,对相关并发症和护理关注点进行分析。

1.2  方法

   所有患儿均在全麻下,经胸骨正中切口,在体外循环辅助下进行心脏畸形的纠治手术,其中完全性大动脉转位81例,主动脉弓中断10例,永存动脉干7例,完全性肺静脉异位引流11例,右室双出口17例,法乐氏四联症例7例,肺动脉闭锁合并室间隔缺损10例,重度肺动脉狭窄3例,主动脉缩窄合并室间隔缺损3例,单纯室间隔缺损2例。根治手术137例,姑息手术14例。术后常规置纵隔和/或胸腔引流管,用无菌手套或聚四氟乙烯(Goretex)补片连续缝合切口皮缘覆盖切口,外敷无菌敷料。本组患儿麻醉结束前,均需应用不同剂量的血管活性药物维持循环。回CICU后,患儿多处于危重状态,生命体征波动明显,部分患儿有较为明显的组织水肿。常规行连续生命体征监测(包括血压,右房压),延用心肌活性药物多巴胺和/或米力农静脉维持,经鼻/口插管接呼吸机辅助通气,同时应用芬太尼和/或吗啡肌松镇痛。

2  结果

2.1  一般资料

   本组病例中,男116例,女35例。年龄1天~10月(中位年龄 66天),体重2.9~7.8公斤(平均4.2±2.7公斤)。占同期同龄组体外循环术例数的3.3%。

2.2  相关并发症

   距离再次关胸时间35~112小时(平均44.3±35.7小时)。术后出现低心输出量48例,并发多脏器衰竭死亡3例;DIC死亡1例;肾功能不全4例;胸引多疑进行性出血探查2例;关胸后切口或纵隔感染3例;头部褥疮2例,其余患儿关胸后均恢复出院。

3  讨论    

3.1  DSC的病理生理学基础

   通常体外循环手术最后步骤是将胸骨,皮下各层组织和皮肤重新缝合起来。但在复杂手术后的婴儿,因长时间体外循环转流对机体造成全身性炎症反应性损伤更甚与年长儿童,心肌水肿明显,常规关胸引起心脏压迫,心室顺应性降低,充盈压升高,心排量减少,严重影响血流动力学稳定。持续存在的低心输出量量状态,可进一步引起多脏器功能障碍甚至衰竭。此外,呼吸功能不全、顽固性出血和凝血障碍、心律失常、以及需要安置辅助循环插管等多种情况时,通常也都需要DSC[2]。当渡过术后最初的24-72小时,心肌水肿减轻,凝血机能改善,心律紊乱好转,血流动力学趋于稳定后,再转入手术室关胸。Riphagen等[3]报道DSC时限在18-40小时之间(平均21小时),在纵隔感染或安置机械辅助循环插管条件下,一般要到72小时左右。本组患儿DSC时限较长,可能与年龄小,心脏畸形复杂有关。

3.2  护理关注点及管理策略

3.2.1  呼吸道

   所有DSC患儿在ICU期间均需气管插管行呼吸机辅助通气,护士应对呼吸状况进行每小时评估,包括呼吸机参数设定和监测、连续指氧饱和度监测、定期测定血气和胸部摄片,以及早发现异常并及时处理。确保气管插管固定稳妥,吸痰时注意无菌操作,动作轻柔,保持患儿镇静,避免过度刺激。床边应配备大小合适的面罩和皮囊,以应对一旦出现的插管滑脱等紧急状况。

3.2.2  心脏功能

   DSC时胸骨保持开放状态,或出现低心输出量时,都需要静脉用正性肌力药物以改善循环状况。护士必须熟悉患儿的可用静脉通路;确保所有静脉输液导管和输液泵正常工作;并注意仔细计算和核对药物的剂量。严密观测血流动力学参数变化,如心率、血压、中心静脉压、右心房和/或左心房压,以及肺动脉压等,及时发现血流动力学指标的变化,并与医生保持及时沟通。本组患儿因心脏畸形复杂,手术时间长,心肌损伤重,尽管术后常规应用多巴胺、米力农、甚至用肾上腺素辅助循环,仍有近1/3出现低心输出量,4例死亡病人均直接与之相关。

3.2.3  液体/肾功能/电解质/营养的平衡

   婴儿期体外循环术后全身性炎症反应的发生较大龄儿童和成人为著,激活补体发生级联反应,产生大量内毒素和炎性细胞因子,造成毛细血管渗漏,组织间隙水肿。因此应密切监测液体入量和出量,并做好记录。监测每小时尿量,要求最小尿量不得少于1毫升/每公斤小时。24小时液体出入量应基本平衡或轻度负平衡,术后早期连续多日的液体正平衡将导致极度水肿,使未来胸骨闭合手术困难,并加重心肌损伤。有报道儿童先心病术后急性肾功能衰竭和/或功能障碍的发病率可达32.8%,危险因素包括低龄、复杂心脏畸形修复、长时间体外循环转流、停循环、以及低心输出量[4]。本组患儿术后一段时期内常规应用利尿药物(包括速尿,布美它尼,甘露醇等),4例肾功能不全患儿采用腹膜透析治疗,效果良好。

   为确保心脏功能处于最佳状态,电解质如钠,钾,钙,镁均应维持在正常范围,每4-6小时测定血电解质浓度,予以必要的补充和纠正。

   DSC患儿需要充足的营养,以提高伤口愈合,并改善整体生理状态。充足的营养可以通过肠外营养或肠内喂养来实现,床边护士需确保深静脉通路和/或留置的肠内营养管通畅。本组患儿常规采用肠内、肠外相结合的营养支持。TPN营养液采用持续微泵输注,根据年龄体重决定每日所需入量。肠内营养用高热卡牛奶经鼻饲管微泵输注,每日进量需依多种情况决定,如大便情况、有否呕吐、腹围变化以及是否有肝功能异常等。本组围术期未出现明显体重下降和营养不良。

3.2.4  凝血功能

   因体外循环所致的凝血功能障碍而造成的继发性出血,是DSC患儿术后早期常见并发症之一,必须引起高度重视。需留心观察伤口覆盖敷料是否有血液渗透,特别是切口上方部分;观测每小时胸管引流量,若超过5毫升/公斤,同时生化检查显示凝血时间延长、血红蛋白进行性下降等,即高度怀疑有活动性出血,应及时探查止血。本组有2例因胸引多、循环不稳而急行床边剖胸探查止血。

3.2.5  感染

   胸骨开放使感染风险明显增加,医护人员需采用一切必要措施预防院内感染,如术中严格无菌操作、ICU内各项护理操作要规范、接触病人前后洗手避免交叉感染、术中术后常规使用预防性抗生素。伤口要每日用碘伏消毒,并更换外敷料。每日血常规测定,重视临床症状和体征变化,监测发现早期感染征象。一旦怀疑感染,患儿的血液、尿液、气管分泌物、纵隔引流液等体液应及时送检培养,并更换广谱抗生素。待确定病原菌后,改用敏感抗生素治疗,以防止重症监护室发生微生物耐药[5]

3.2.6   镇痛和镇静

   DSC患儿良好地疼痛控制也是ICU护士应该重点关注的问题之一。满意的镇痛和镇静可降低机体能量消耗,从而降低病人对心输出量的要求。笔者所在CICU通常采用阿片类药物,如吗啡或芬太尼连续输注镇痛,同时配合苯二氮类药物,如咪唑安定或右美托咪定进行镇静。应仔细观察患儿的呼吸、循环和肢体活动情况,正确判断镇静和镇痛效果,避免出现多次重复用药造成药物蓄积,影响患儿神智恢复。还应注意眼部护理,可用金霉素眼膏涂抹角膜,并确保眼睑闭合,防止角膜损伤[6]

3.2.7   褥疮的预防干预

   低心输出量、营养状态的改变、以及固定体位等都可使DSC患儿易于出现褥疮。常规将患儿置于监护床或开放暖箱内,身体和头部置硅胶垫。早期仰卧位,待血流动力学稳定后,每2小时转换侧卧位,间断行四肢和关节被动运动。本组患儿年龄小、皮下脂肪少、组织水分多、呼吸机插管以及循环稳定所需时间较长,褥疮更易发,出现的2例头部褥疮,经局部涂抹赛肤润,保持局部免于受压等措施后治愈。

3.2.8   家长心理干预

   孩子接受心脏开胸手术常使家长产生巨大的心里压力,极易产生焦虑、烦躁、情绪低落等负面情绪,觉得愧对孩子。护士应配合医生向家长做好宣教,鼓励家人提问题,并表达适当关切。在接受家长探视前,应检查伤口,保持敷料干净,并注意患儿的穿衣保暖。

4  小结

   DSC在维持婴儿复杂先心病术后早期血流动力学稳定中起重要作用。在深刻理解DSC的病理基础上,采取加强重要生命体征监护,重点关注相关并发症及其护理等综合策略,对提高DSC生存率有重要意义。

参考文献:

[1]  Vojtovic P, Reich O, Selko M, et al. Haemodynamic changes due to delayed sternal closure in neworns after surgery for congenital cardiac malformations[J]. Cardiol Young, 19(6):573-573

[2]  McElhinney DB, Reddy VM, Parry AJ, et al. Management and outcomes of delayed shtenal closure after cardiac surgery in neonates and infants[J]. Crit Care Med, 2000, 28(4):1180-1184

[3]  Riphagen S, McDougall M, Tibby SM, et al. “Early” delayed sternal closure following pediatric cardiac surgery[J]. Ann Thorac Surg, 2005,80(2): 678-685

[4]  Pedersen KR, Povlsen JV, Christensen S, et al. Risk factors for acute renal failure requiring dialysis after surgery for congenital heart disease in children[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2007, 51(10):1344-1349

[5] Sarzaeem MR, Jebelli M, Amidshahi A, et al. Analysis of different aspects of delayed sternal closure in pediatrics and adults: a review[J]. The Iranian J Cardiac Surg, 2011, 3(2): 34-45

[6]Pye S, McDonnell M. Nursing considerations for children undergoing delayed sternal closure after surgery for congenital heart disease[J]. Crit care nurse, 2010, 30(3): 50-61


    2013/12/4 15:17:28     访问数:1337
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