正向技术治疗右冠慢性完全闭塞病变一例

作者:黄东[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]
病史摘要

  患者,男性,43岁。主诉“反复活动后胸痛1年,加重1月”入院。自1年前出现剧烈活动后胸痛伴咽部紧缩感,休息数分钟可缓解,未予重视。1月前出现活动后胸痛加重,伴左上肢放射,外院心电图示左室肥大伴ST-T改变,予以抗血小板、扩冠等治疗症状稍缓解,为进一步诊治收住入院。

  既往史

  高血压病史8年,不规则服药,血压最高180/100 mm Hg。糖尿病史2年,不规则服用降糖药。吸烟史20年,平均10~20支/天。半年前有脑梗史,现右下肢活动稍不利。

  入院检查

  入院查体:体温(口):36.5℃;呼吸:18次/分;脉搏:78次/分;血压:150/90 mm Hg。神清,口唇无紫绀,全身浅表淋巴结未触及肿大,颈静脉无充盈,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。无抬举性心尖搏动,心前区未及震颤,心界无扩大,心率78次/分,律齐,心音无亢进,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。双下肢无水肿,双侧Babinski征阴性。

  辅助检查:实验室检查示空腹血糖7.2 mmol/L,糖化血红蛋白7.5%,血清肌酐75 umol/L,低密度脂蛋白3.74 mmol/L。心电图提示窦性心律,左室高电压伴广泛导联ST段压低。胸片提示心影饱满。超声心动图示主动脉窦部增宽,左房左室扩大伴左室整体收缩活动减弱,LVEF44%。头颅CT示左侧基底节区腔梗灶。

  入院诊断:冠心病,不稳定性心绞痛,缺血性心肌病;糖尿病;高血压病;高脂血症;脑梗后。

  诊治经过

  患者入院后完善相关检查,给予阿司匹林、氯吡格雷、雅施达、立普妥、倍他乐克、络活喜、欣康等治疗,经与患者及家属沟通后,决定行冠脉造影检查。

  予2%利多卡因局部浸润麻醉,穿刺右侧桡动脉成功后经导丝置入6F动脉鞘。在长导引钢丝引导下,用5F TIG导管行左右冠状动脉造影,见左主干未见明显狭窄,前降支近段狭窄90%伴斑块破裂征象,中远段弥漫性长病变,狭窄80%~90%,第一对角支全程狭窄40%~50%,回旋支近段狭窄50%伴扭曲,近中段完全闭塞,第一钝缘支提供侧枝循环供应回旋支远端(图1、图2);右冠近段完全闭塞,可见少许圆锥支侧枝使右冠远段显影。

  向患者及家属交代病情,考虑患者糖尿病合并三支病变且两支完全闭塞,建议首选外科搭桥术。但患者及家属考虑患者年纪轻,坚决拒绝外科手术治疗,经反复沟通后,决定先尝试开通右冠闭塞病变。但由于患者侧枝循环不佳,虽然左冠造影时未见明显提供右冠的侧枝循环,但仍决定行双侧造影。穿刺左侧桡动脉,置入6F动脉鞘,经导丝直接送入6F EBU 3.5指引导管至左冠口行对侧造影,经右侧桡动脉送6F AL 0.75指引导管至右冠口造影,双侧造影提示右冠远端侧枝主要来源于同侧右冠口的圆锥支(图3),因此决定行正向技术尝试。首先在1.8F Finecross微导管支撑下选择0.009"Fielder XT导丝进入右冠近端假腔,换用0.014"Miracle 3导丝仍进入右冠中段假腔,采用平行导丝技术再送另一根0.014"Miracle 3导丝在同侧造影指导下尝试进入右冠中段真腔(图4),反复调整导丝方向后成功送Miracle 3导丝至右冠后降支远端。多角度造影证实导丝远端位于真腔(参见图5),由于Ryujin plus 2.0×20 mm球囊无法通过右冠闭塞处,取Ryujin plus 1.5×15 mm球囊于闭塞处以12 atm×10秒扩张,再以Ryujin plus 2.0×20 mm球囊以10 atm×10秒扩张。复查造影提示右冠恢复前向血流,于右冠中段至右冠开口处,串联依次植入了Excel 3.0 mm×36 mm以及Excel 3.5 mm×36 mm雷帕霉素药物支架,分别以14 atm扩张释放,并以16 atm支架球囊扩张塑形,复查造影显示支架扩张满意,未见残余狭窄,右冠血流TIMI3级(图6)。

  手术后记

  根据患者冠脉造影结果,建议患者首选外科搭桥术,但患者及家属考虑患者年纪轻及静脉桥血管长期通畅性,拒绝搭桥,因此选择介入治疗。冠脉造影结果显示回旋支的CTO闭塞段不长,且同侧有良好的侧枝循环,估计介入治疗成功率高。由于心电图未能定位罪犯血管,因此考虑先尝试开通右冠CTO,若失败就建议患者外科搭桥。该患者手术的难度在于侧枝循环不佳和闭塞段长。对侧造影未能发现左冠向右冠提供的侧枝,反复阅读造影图像后发现侧枝是由起源于右冠开口的圆锥支逆向提供至右冠中远段,根据造影图像判断闭塞段比较长,手术难度大。而且由于圆锥支细小扭曲,逆向技术的难度和手术风险很大,因此只能尝试正向技术。如果术前有冠脉CTA的指导,会给导丝方向提供很大帮助。最后在微导管支撑下,选择两根Miracle 3导丝采用平行导丝技术成功送入右冠远端血管真腔,最终成功完成手术。该患者给我们的提示有:(1)仔细阅读高质量的造影图像是所有CTO介入治疗的基石,其中关键是发现良好的侧枝循环;(2)双侧造影在大部分CTO病例是必须的,虽然有时并不能提供太多帮助;(3)多排CTA在CTO介入治疗术前仍能提供帮助;(4)平行导丝技术仍是正向技术的“金标准”。

  该患者本次介入治疗后1月,再次入院完成回旋支和前降支的介入治疗后心绞痛症状明显改善。向其本人和家属反复强调药物治疗和生活方式转变的重要性,现患者依从性很好,规律药物治疗,仍在密切随访中。


    2013/12/3 17:28:55     访问数:1038
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2013/12/4 11:15:01
李汉东:43岁ACS双支血管闭塞,PCI救治成功,值得祝贺!不认真治疗“三高血症”和忽视饮食生活控制教训深刻。
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