髂静脉受压综合征的诊断和治疗

髂静脉受压综合征(iliac vein compression syndrome,IVCS)是指髂静脉被从其前面跨过的髂动脉压迫,导致静脉管腔内粘连、管腔狭窄或闭塞等改变,进而引起髂静脉血流受阻,产生一系列临床症状的综合征。1956年,May-Thurner首先描述本症的解剖学异常,称本病为May-Thurner综合征。1965年,Cockett与Thomas详细描述了髂静脉压迫的病理基础及临床表现,并命名为髂静脉压迫综合征,因此将此征称为Cockett综合征。髂静脉压迫不仅是下肢深静脉瓣膜关闭不全和浅静脉曲张的原因之一,而且可继发髂股静脉血栓形成,是静脉血栓形成好发于左下肢的最重要因素。

1  IVCS的临床分期

根据病程进展,该综合征在临床上可分为三期[1]:第一期表现为单纯静脉受压,血管无本质改变,无侧支形成和临床症状;第二期以静脉内棘状物形成为特征;如果发展至髂股静脉血栓形成则为第三期。慢性IVCS患者表现为静脉高压引起的下肢疼痛、肿胀、跛行、静脉曲张和静脉慢性瘀滞表现,如溃疡、皮肤色素沉着、毛细血管扩张等。

2 IVCS的诊断

尽管彩超诊断下肢DVT的灵敏度可达97%,被广泛用作筛查,但诊断非血栓性髂总静脉内充盈缺损的敏感性不高,至少有20%的病例漏诊[2,3]。

CT静脉成像的优点在于无创,可以确定血栓的形成,显示盆腔静脉的侧支循环,明确髂静脉所受的外在压迫[4]。IVCS的CT表现为:(1)骼静脉明显狭窄时,见受压骼静脉前后径变窄,横径增宽,可伴有侧支。(2) 继发髂静脉血栓时,见管腔内充盈缺损。(3)骼静脉完全闭塞时,骼静脉闭塞段不显影,盆腔内可见大量侧支循环形成,对侧骼静脉可由于侧支血供而明显充盈。Gil等[5]发现螺旋CT静脉成像对IVCS的诊断率为75%。

磁共振静脉成像诊断IVCS的敏感性和特异性均较高,能够显示血管压迫和阻塞部位以及侧支血管[1,5]。当骼静脉严重受压时,狭窄处血流加速或湍流引起信号减弱或消失,从而导致夸大骼静脉受压程度。同时,由于空间分辨率有限,不能清晰显示静脉瓣膜等结构,无法评价静脉瓣膜功能。

血管腔内超声对于评估血管腔内情况具有独特的优势。它能够提供其他检查方式所不能反映的组织空间关系信息,直接评估血管壁形态[6],有助于IVCS的诊断、治疗方式的选择、在其引导下进行血管腔内治疗[7]:包括支架直径的选择、支架定位以及评估支架的贴壁性。在非血栓性髂静脉狭窄研究中发现,l/3静脉造影显示正常的病例,腔内超声发现静脉内有网眼状改变,对诊断非血栓性髂静脉狭窄的敏感度大于90%,已成为其诊断标准,并被推荐用于明显下肢肿胀、疼痛、皮肤营养改变及慢性静脉疾病传统治疗无效的患者,其有助于IVCS的诊断、分类和治疗[8]。但其操作复杂、费用较高。

静脉造影曾被认为是诊断IVCS的金标准,可以直接显示出受压的髂静脉、阻塞程度、周围侧支循环情况以及检测髂静脉内的压力梯度[9]。IVCS 静脉造影表现有直接和间接征象[10]。(1)直接征象:受压段髂静脉横径增宽、局限性显影密度降低、充盈缺损、造影剂中断等现象。(2)间接征象:周围的侧支循环代偿扩张显影。另外,造影剂排空延迟也提示髂静脉回流不畅。应注意的是,髂静脉受压在顺行造影时正位片只能发现23%,另20%只见间接征象[11]。因此,血管造影时应多角度观察以发现遗漏的狭窄病变。

髂静脉明显狭窄时,两侧髂静脉静息压力差超过2 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或动态压力超过3 mmHg即可诊断[12]。近年来很多学者测量阻塞部位近端下腔静脉压力和阻塞部位远端髂静脉的压力,认为较测量双侧髂静脉压力差的方法更有效[13]。根据我们的研究发现[14]:压力差的变化与髂静脉的阻塞程度常不成正比,当阻塞远近端大量侧支血管建立后,虽然髂静脉高度狭窄或闭塞,但测压的结果常达不到以上指标,所以压力差的变化仅作为参考。

3 IVCS的治疗

治疗的关键是恢复髂静脉通畅,基本目标是减轻症状、恢复功能和预防血栓。

IVCS早期,临床表现为轻度静脉功能不全时,不宜施行血管重建术,治疗方法包括抬高患肢、穿弹力袜、循环驱动治疗、服用静脉活性药、抗凝药物等。

对于IVCS合并明显的下肢静脉功能不全者,因为血管受压,非手术治疗获益不多。而未处理的髂静脉闭塞中有70%~80%血管不能再通,高达40%的患者血栓会不断增加,症状会进一步加重[15],对于此类患者常需外科干预。

3.1 介入或外科手术治疗的适应证  (1)无论下肢静脉曲张的轻重如何,患者有明显的下肢肿胀或溃疡,造影发现髂静脉狭窄程度超过50%;(2)狭窄两端压力差大于2 mmHg;腔内超声发现局部大于50%的狭窄或隔膜;(3)狭窄的远端侧支血管大量开放。

3.2 外科手术治疗  20世纪60年代之后,外科手术治疗曾是惟一的治疗方式。常见的手术方式有:(1)髂总静脉闭塞段切除人工血管原位移植术[16,17]:其优点是原位移植,端端吻合,髂静脉不再受压、没有涡流,血栓不易形成。(2)髂静脉松解术:适用于单纯髂静脉受压,血管腔内无明显棘状物形成。直视下先施行左髂总静脉粘连松解,然后在髂总动、静脉间置衬垫,以防静脉再受压[18]。衬垫多选用带支撑环的膨体聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene, ePTFE)人工血管,疗效满意。(3)股-股静脉交叉转流术[19] :又称Palma手术,适用于髂静脉完全阻塞并发左下肢静脉严重功能不全的患者。对不宜施行血管重建(介入)术或失败的患者,此术式不失为另一种选择。

3.3 球囊扩张及支架术  目前腔内介入治疗以其微创、安全、效果良好以及符合人体正常的解剖和生理的优点已经普及。球囊直径10~12mm,支架直径多使用12~16mm网状支架。如采用Z型自膨式支架,可先用12~15mm球囊扩张,支架直径18~20mm,长5~6cm。

3.3.1 介入治疗时的注意事项  (1)通过病变段:在髂静脉高度狭窄或闭塞时,远端扩张的侧支血管多,髂静脉菲薄,易被穿通。可以先将导管头端靠近病变部位造影,看清楚血管走行的方向和潜在的通路后,在路径图下用滑导丝软头结合单弯管小心通过阻塞部位。(2)支架的定位:我们的经验是以近心端为准,放置前反复观察左髂静脉开口的位置,以免支架过多进入下腔静脉。如为网状支架,其近端进入下腔静脉应在3~5 mm以内,否则影响对侧髂静脉血流,甚至造成对侧髂静脉阻塞[20]。但对此观点争议较大,有学者[21,22]发现如病变累及髂总静脉与下腔静脉交界处,支架近端进入下腔静脉过少,很容易因髂、下腔静脉连接部回缩,发生早期再狭窄,因此建议对此处病变,支架伸入髂静脉 2~3cm。(3)支架类型的选择:主要根据髂静脉的走向和形态来决定:根据我们大量正侧位造影的经验,髂总静脉的走向近平直,长度在3~5cm,但髂外静脉在侧位则呈“S”型走向。由于网状支架顺应性好,Z型支架顺应性差,所以支架的选择应以网状支架为首选。如病变位于髂总与下腔静脉交界处,远段高度扩张时,可以选用Z型支架,其长度5cm左右,由于其大网孔而不至于堵塞右髂静脉开口,放置时支架可进入下腔静脉10~20mm,这样可以将病变完全覆盖。(4)支架植入后造影:如原扩张的侧支血管无明显减少,髂静脉狭窄环明显,或远端造影剂滞留,应用球囊后扩。(5)回病房后须抬高患肢并行循环驱动,抗凝治疗;注意观察有无下肢肿胀、小腿后方疼痛等急性血栓征象,下肢穿弹力袜半年。(6)术后抗凝治疗及随访:持续抗凝至少3个月;术后1、3、6个月及1年随访,摄片观察支架形态、位置,超声检查支架直径及血管血流;当超声怀疑支架内狭窄或发生血栓形成时,及时血管造影,必要时二次介入治疗。

3.3.2 介入治疗的远期效果  经多组资料的长期随访证明[14,23-25],髂静脉支架植入后,远期通畅率在90%以上,与股动脉支架植入相比,其再阻塞的发生率要低的多,所以髂静脉支架植入对于髂静脉狭窄或闭塞的治疗来说是一种安全有效并能保持长期通畅的方法。

4 小结

IVCS主要是解剖因素长期作用的结果,其发病率较高,应充分重视其临床症状,积极进行辅助检查,做到早期预防、早期诊断。目前,尽管缺乏IVCS相关的共识、指南或规范,对手术指征尚存争议,但是,介入治疗具有微创、通畅率高且并发症少等优点,可作为IVCS的首选治疗方法。

参考文献(略)


    2013/11/28 16:11:54     访问数:1085
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