甲亢伴冠脉痉挛的急性冠脉综合征一例并文献回顾

An analysis and literature review on hyperthyroidism associated with coronary spasm in a patient with acute coronary syndrome

Cai Ying1, Liu xue-bo1, Zi hai-jing2, Ma Lan1 Wu ying-biao1,Hu Bo1, Wang li-jie1,Hao Yin1.

1:Department of Cardiology, East Hospital affiliated to Tongji University,  Laboratory of Tongji University Shanghai East Hospital, Shanghai 200120,China.

2:Department of DaoYao Hospital, Yunnan 675400,China

Abstract: A 58-year-old man presented with atypical chest pain without specific characteristics of thyrotoxicosis.,the 12-lead electrocardiogram (ECG) showed ST-segment elevation in V1-V4 leads . Initial laboratory tests were abnormal: hs-troponin T 0.015 ng/mL, TT3 33.28ng/ml↑,TT4 415.26ug/dl↑,FT3 11.43pg/ml↑,FT4 42.87ng/dl↑and also found  the coronary angiographic evidence of severe ostial vasospasm in  the left main and left circumflex coronary arteries. Subsequently, he was diagnosed with hyperthyroidism which was suspected to be the cause of the coronary spasm. The patient treated with antithyroid therapy , oral nitrates, diltiazem with resolution of his symptoms. This unusual case highlights the importance of considering hyperthyroidism in the differential diagnosis of recurrent chest pain and coronary artery spasm. We suggest routine thyroid function testing in patients with coronary spasm.

1  病例介绍

   患者,男性,58岁,因“怕热2月余、发作性胸闷1月加重1天”入院。高血压病史1年(最高血压160/90mmHg),未经治疗;吸烟史四十年(平均10支/天);无高脂血症、糖尿病及早发冠心病家族史。体检:BP 142/80mmHg,甲状腺I度肿大,质地中等,未闻及血管杂音。心率76次/分,律齐,余无殊。辅助检查:心超:正常;心电图:窦性心律,左心室高电压(图1);Holter:窦性心律,偶发房早、室早(分别为11次、76次);甲状腺功能:TT3:33.28ng/ml↑,TT4:415.26ug/dl↑,FT3:11.43pg/ml↑,FT:42.87ng/dl↑,TSH:0.0054uIU/ml↓,诊断为“甲状腺功能亢进”收入本院内分泌病房。因口服丙基硫氧嘧啶感胸闷加重而自行停用;住院期间患者反复胸闷发作,每次发作持续10分钟,心电图示胸导联V1-4 ST段轻度抬高0.1-0.2mv,T 波由直立变为深倒置(图2),超敏肌钙蛋白(hs-cTnT)轻度升高:0.015-0.020ng/ml,静脉应用硝酸甘油后缓解经会诊后转入心内科;转科当天下午患者感胸闷再次发作,心电遥测示模拟胸导联ST段弓背向上抬高1-1.5mv(图3),予以硝酸甘油20ug/kg/m持续静脉泵入,胸闷有所缓解,遂拟诊急性冠脉综合征(ACS)行急诊冠脉造影术。冠脉造影示左前降支(LAD)、回旋支(LCX)血管弥漫性纤细,右冠状动脉(RCA)粗大,未见狭窄;左冠脉内注入硝酸甘油200ug后LAD、LCX血管整体变粗,未见明显狭窄(图4)。期间动态随访hs-cTnT均为正常,复查心电图胸导联ST段亦回复到等电位线。结合造影结果,我们考虑该患者为冠状动脉痉挛所导致的胸闷及心电图的动态改变,而诱发冠脉痉挛的原因则为甲亢;遂予以地尔硫卓、西洛他唑、单硝酸异山梨酯解除冠脉痉挛治疗、阿托伐他汀改善内皮功能同时加用丙基硫氧嘧啶抗甲亢治疗,并嘱其戒烟;患者随访九月无再发胸闷症状,Holter未见ST-T改变,甲功指标好转: FT3: 3.20 pg/mL,FT4 :1.29  ng/dL(正常范围内),TSH:0.005 uIU/mL↓。

图1  入院时心电图:左心室高电压,I、avL、II、III、aVF、V6导联T波低平

图2  胸闷发作时心电图:胸导联V1-4 ST 段轻度抬高0.1-0.2mv,T 波由直立变为深倒置

图3  遥测心电图:模拟胸导联ST段弓背向上抬高1-1.5mv

图4 冠脉造影: A:  左前降支(LAD)、回旋支(LCX)血管弥漫性纤细

         B: 冠脉内注入硝酸甘油200ug后LAD、LCX血管整体变粗

         C:右冠状动脉未见狭窄

2  讨论

2.1  随着冠脉造影技术的发展,由于冠脉痉挛而非常见的冠脉粥样硬化固定狭窄、不稳定斑块、血栓事件而导致的急性冠脉综合征的报道越来越多。国外已有报道甲状腺素水平的增高其冠脉事件的发生率亦升高[1];从1950年第一例临床报道到1979年造影证实迄今报道约三十余例,多为韩国、日本及东亚人群[2],临床表现多样:心绞痛、心肌梗死、心源性休克、室性心动过速、心脏骤停及肺水肿等[3]。2001年国内周瑞珏等[4]报道5例,经冠脉造影证实冠脉痉挛仅为2例。高鹏等[5]对2003-2010年2012例冠脉造影进行回顾性分析,发现2例甲亢合并冠脉痉挛导致急性非ST抬高心肌梗死。Rupa等[6]指出其临床特点为一般年龄<55岁,女性多于男性,甲亢的临床症状不重,造影示严重的、弥漫的、冠脉起始部狭窄、类似“枯枝样”病变,本报道的病例临床甲亢症状不典型,以“阵发性胸闷”入院,心电图表现为阵发性的ST弓背向上抬高,超敏肌钙蛋白轻度升高,临床诊断为ACS,造影结果示左冠脉特征性的弥漫性纤细、“枯枝样”改变,而冠脉内注射硝酸甘油后血管管径明显变粗,明确为冠脉痉挛所致,与国外的报道一致。自主神经张力的异常改变和冠脉内皮功能失调是冠脉痉挛发病机理的两个重要方面[7]。心脏为甲状腺疾病中反映最为强烈的器官,其中某些作用是继发于交感神经系统活性的改变即β-肾上腺素样作用。Napoli等[8]研究表明甲状腺素的拟交感特征是通过肾上腺素活性的增高,儿荼酚胺与受体亲和力的改变或受体后机制的改变实现。甲状腺素可引起心动过速、增强心肌收缩、降低血管对NO血管舒张因子的反应,且抗甲亢治疗可逆转上述反应。如果持久的痉挛性收缩,血流被阻断,并损伤冠状动脉血管内皮, 使血栓素TXA2 增加,血小板聚集,血栓形成, 即可发生急性缺血事件。由于甲状腺素对心脏的上述多种作用,即使冠脉正常的甲亢患者亦可诱发冠脉痉挛。故我们推测甲亢可能为该患者诱发冠脉痉挛的病因。

2.2  Jiahad 等[2]报道一名51岁的中东重度甲亢男性患者,因胸痛伴ST段抬高于右冠误植入支架一枚,后明确为冠脉痉挛;Lee等[9]报道一名47岁韩国女性甲亢患者,因不稳定心绞痛行冠脉造影,发现右冠及左主干重度狭窄90%,行CABG术,术后发生甲亢危象,经抗甲亢治疗19天后复查造影发现冠脉完全正常,同样为冠脉痉挛所致。我们通过本病例得到的启示:对于胸痛患者应常规进行甲状腺功能的检查,可发现一部分少见的甲亢伴冠脉痉挛的病例;若在冠脉造影术中发现严重的、弥漫的、冠脉起始部狭窄、类似“枯枝样”病变,则应考虑到冠脉痉挛,常规进行冠脉内硝酸甘油试验,以避免不必要的支架及搭桥术。

2.3  甲亢伴冠脉痉挛患者的治疗及预后
   Jiahad 等[2]对1979年-2010年的所报道的所有甲亢伴冠脉痉挛的病例进行回顾分析,大多应用硝酸酯剂、钙离子拮抗剂联合抗甲亢治疗;Yoon-Ho Choi等[10]对韩国1994年-2000年的6923例冠脉造影进行回顾分析,发现有8例甲亢合并冠脉痉挛,应用硝酸酯剂、钙离子拮抗剂联合抗甲亢治疗,随访时间平均5年、最长7.5年均未有胸痛发作(甲状腺水平恢复正常),此为迄今最大宗报道。本病例经丙基硫氧嘧啶抗甲亢治疗三月FT3、FT4已回复正常水平,同时服用硝酸酯剂、钙离子拮抗剂,随访九月未再有胸痛、胸闷发作,提示预后良好。

2.4  由于甲状腺功能亢进患者使用造影剂可能诱发甲亢危象,对此类患者冠状动脉造影的安全性一直存在争议,一般提倡对未控制的甲状腺功能亢进患者慎用含碘造影剂,既往国内外文献报道中均未报道冠脉造影导致甲亢危象的发生,因此我们在实际工作中不应放弃对有适应症的甲状腺功能异常患者进行冠状动脉造影检查。

   综上所述,本病例给我们的启示为:甲状腺机能亢进可能为引起冠脉痉挛的少见病因之一,对于此类患者经冠脉造影证实后可积极抗甲亢联合硝酸酯、钙离子拮抗剂治疗,甲状腺功能恢复正常后其缺血事件亦无发作;对于胸痛伴ST改变的冠脉痉挛患者应常规检测其甲状腺功能,可避免不必要的支架及搭桥术。

   参考文献:

1. David M, Rowan D, Rose M, et al. Case Report : Coronary Vasospasm-Relation to the Hyperthroid State. Thyroid, Am J Med,1992;304(1):38-42.

2. Jihad A, Saiful H, Hassam N, et al. Thyrotoxicosis and Coronary Artery Spasm: Case Report and Review of the Literature. Angiology, 2010;61(8) :807-812.

3. Klein I. Endocrine disorders and cardiovascular disease. In:Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Libby Braunwald Heart Disease, 8th edition. Philadelphia, PA: Lipincott Williams and Wilkins; 2008.

4. 周瑞珏,刘逸菲,许国锋等.甲亢致冠脉痉挛性急性冠脉综合征.中国急救医学, 2001;21(6):359.

5. 高鹏,韩业晨,谢洪智.甲状腺功能异常与冠状动脉粥样硬化性心脏病2012例分析并文献复习.中国综合临床,2011;27(4):390-393.

6. Rupa Patel, Gail Peterson, Anand Rohatgi, et al.  Hyperthyroidism-associated coronary vasospasm with myocardial infarction and subsequent euthyroid angina. Thyroid.2008;18(2):273-276.

7. R A Chudleigh, J S Davies. Graves’ thyrotoxicosis and coronary artery spasm. Postgrad Med J 2007;83:e5.

8. Napoli R, Biondi B, Guardasole V, et al. Impact of hyperthyroidism and its correction on vascular reactivity in humans. Circulation. 2001;104(25): 3076-3080.             

9. Lee SM, Jung TS, Hahm JR, et al. Thyrotoxicosis with coronary spasm that required coronary artery bypass surgery. Intern Med. 2007;46(23):1915-1918.

10.Yoon-Ho Choi,Jae Hoon Chung, Sung Won Baea, et al. Severe coronary artery spasm can be associated with hyperthyroidism. Coronary Artery Disease 2005;16:135–139.


    2013/11/27 10:40:01     访问数:1628
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