复杂冠心病患者安全度过冠脉造影和CABG之间桥接期的策略

冠心病PCI与CABG适应证

   随着经济的快速发展和生活水平的不断提高,我国居民的工作节奏不断加快,饮食结构改变巨大,而民众自我保健的意识相对滞后,导致了近年来冠心病的发病率不断上升,而严重冠心病又是引发猝死的高危因素。那么,严重冠心病患者安全度过冠脉造影和CABG之间桥接期的策略有哪些?临床上冠心病治疗策略主要有内科药物治疗和血运重建治疗两种,后者主要以PCI和CABG的治疗为主。那么,哪些冠心病患者可以选用PCI,哪些冠心病患者可以采用CABG,从而达到较好的治疗效果?我首先介绍一下这两种治疗策略的适应证(表1)。



   从表1可以看出,对于冠脉复杂性病变推荐CABG。复杂冠心病患者不单纯是冠脉病变复杂,通常合并一定复杂程度的临床状况,比如心脏功能不全、肾功能不全、肺功能不全、糖尿病等等。对于这类需要通过CABG进行血运重建的治疗的患者,如何让这些患者平稳的度过冠脉造影到CABG的等待期,也是心脏科医师需要关注的问题。针对这类患者,通常需要进行风险评估、有效控制心绞痛发作、预防急性心脏事件发生,纠正患者的脏器功能不全等,为患者进行CABG提供有效支持。 
   SYNTAX积分与治疗方案的选择
   冠心病新版指南里对冠心病危险因素的评价,采用了SYNTAX评分系统,它是对冠心病进行量态评分较为准确的评分系统。SYNTAX评分系统主要根据冠状造影结果,包括冠脉的优势类型、病变数目、累及节段和病变特征(完全闭塞病变、三分叉、分叉病变、开口病变、严重迂曲病变、病变长度>20 mm、严重钙化病变、血栓病变,弥散/小血管病变),对患者的每个病变独立进行评分,所有病变评分的总和为该患者冠脉病变复杂程度的积分。SYNTAX评分系统是PCI人群术后MACE的独立预测因素,但不适用于CABG术后MACE的预测。该评分系统可以通过PCI术后高风险人群的积分来预测MACE发生几率,从而有助于临床医师选择最佳的治疗策略。
   我们可以采用SYNTAX评分系统对冠心病患者进行危险评分和风险分层。但是SYNTAX评仍有一些不足之处:主要侧重冠脉解剖学、血管造影形态学等方面,对冠心病患者临床情况考虑相对较少。因此,SYNTAX评分是一种建立在冠状动脉解剖基础上的危险分层工具,只包括了冠状动脉解剖特点,未包含患者临床状况,例如患者合并高血压、高血脂及患者的心肺功能差等问题。它是冠心病患者是否采用介入治疗的参考评分系统。
   对非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)临床推荐采用GRACE危险评分作为危险分层的首选评分方法,NSTE-ACS患者入院后做出快速、准确的危险分层对于指导正确的治疗策略至关重要。新版指南建议根据GRACE评分是否>140及高危因素的多少,作为选择紧急(<2小时)、早期(<24小时)及延迟(72小时内)有创治疗策略的依据。
   依据GRACE风险评分,医生能够对NSTE-ACS患者实现准确的危险分层,从而预测短期和中期的缺血事件风险,并且能够更系统、更准确地筛选出可以从早期血运重建术中获益的高危患者。
   血运重建的风险评估
   对于需要进行外科手术的冠心病患者,临床上引入了欧洲心脏危险评估系统(EuroSCORE),该系统用于预测外科手术死亡率,主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。外科对冠心病患者进行手术治疗时更多关注患者是否存在心绞痛、急性心肌梗死、猝死,心功能不全等高危因素。
   患者等待CABG前的潜在风险:心绞痛、急性心肌梗死、猝死、心功能不全等高危因素会引发一系列心血管不良事件。因此外科治疗冠心病引入了美国外科医师协会评分(STS)及年龄-肌酐-射血分数(ACEF)评分,这两类评分仅用于外科手术风险的评分。对存在潜在治疗风险的冠心病患者,有效帮助其度过等待期,进行CABG治疗。首先临床上对这类患者做了心内科的相关处理:合理的休息,有效控制心绞痛发作,加强药物治疗,包括抗血小板/抗凝治疗的调整及抗心肌缺血治疗的对症对因治疗;其次对患者的多器官功能进行的综合评估:主要涉及心功能的评估、肺功能的评估、肾功能的评估,血压水平的调控及DM患者血糖水平的调控。
   新版指南对冠心病患者抗凝治疗的新推荐
   对于冠心病患者抗血小板/抗凝治疗的调整,新版指南有一些新推荐:
    CLASSⅠ
   手术前无需停用,应给予阿司匹林100~325 mg/d(证据级别:B);择期手术患者,手术前至少停用氯吡格雷及替卡格雷5天(证据级别:B),停用普拉格雷至少7天(证据级别:C);急诊CABG患者,手术前至少停用氯吡格雷及替卡格雷24小时(证据级别:B);行CABG前,Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂依替巴肽或普罗非斑至少停用2~4小时,而阿昔单抗至少停用12小时(证据级别:B)。
   CLASSⅡb
   急诊CABG患者,手术前停用氯吡格雷及替卡格雷少于5天和普拉格雷少于7天可能是可行的(证据级别:C);替代治疗:低分子肝素替代抗血小板药物,以防止冠脉内有新的血栓形成。对于冠心病患者心绞痛的治疗,我们一般采用以下常规药物:硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)及曲美他嗪,以控制患者心绞痛的发作。
   多器官功能的综合评估及新版指南推荐
   多器官功能的综合评估与治疗策略一般包括心功能的评估、肺功能的评估、肾功能的评估、血压水平的调控、血糖水平的调控及抗凝治疗的调控。多器官功能的综合评估与治疗策略,主要侧重冠心病患者的围手术期心功能的评估及处理,具体的方法如下:首先LVEF<30%是CABG术后MACE事件独立危险因素;其次在患者围术期积极纠正冠心病患者的心脏功能不全,采用利尿剂、β受体阻滞剂、ACE/ARB、硝酸酯、强心剂及LABP。在冠心病患者外科手术过程中,新版指南比较推荐应用β受体阻滞剂来纠正冠心病患者的心功能。
   CLASSⅠ  
   所有冠心病患者在无禁忌证的情况下,CABG前均应给予β受体阻滞剂至少24小时(证据级别:B)。
   CLASSⅡa
   手术前,特别是LVEF>30%的患者,如无禁忌证应用β受体阻滞剂可显著减少院内死亡率(证据级别:B)。
   CLASSⅡb
   LVEF<30%的患者,手术前应用β受体阻滞剂减少院内死亡率疗效不确定(证据级别:B)。 
   冠心病患者ACEI/ARB的应用,新版指南的相关推荐
   CLASSⅠ
   除非有禁忌证,所有患者CABG前均应用给予ACE I或ARB类药物(证据级别:B)。对于冠心病患者在尽行CABG前围术期肾功能的评估,新版的指南推荐如下:
   1期GFR正常或升高,伴肾脏损害。GRF>90 ml/min;
   2期轻度GRF下降,伴肾脏损害。GRF:60~90 ml/min;
   3期中度GRF下降,GRF:30~59 ml/min;
   4期重度GRF下降,GRF:15~29 ml/min;
   5期肾衰竭。GRF<15 ml/min或透析。
   CLASSⅡb
   对于术前肾功能不全(肌酐清除率<60 ml/min)的患者,应采用不停跳CABG才有可能减少急性肾功能损伤(证据级别:B)。肾功能不全是CABG患者死亡和MACE的独立危险因素,当患者的GRF:30~59 ml/min时,曲线变化显著,手术死亡率随GRF升高而升高,因此在术前有效改善患者肾功能是很必要的,必要时行透析改善肾功能。肺功能减低易出现呼吸系统并发症,围手术期肺功能的评估也是降低冠心病患者死亡率的重要策略之一:轻度COPD:FEV1/FVC<70%,FEV1大于等于80%预计值;中度COPD:FEV1/FVC<70%,30%小于等于FEV1小于70%预计值;重度COPD:FEV1/FVC<70%,FEV1小于等于30%预计值或FEV1<50%伴呼吸衰竭及右心衰(FEV1一秒用力呼吸量,FVC用力呼气容积)。
   CLASSⅡa
   CABG前加强呼吸肌的锻炼可减少呼吸系统并发症(证据级别:B)。临床上发现目前冠心病合并糖尿病的患者呈上升趋势,这类患者的并发症相对较多,冠脉病变也相对较严重,因此要加强对冠心病患者血糖水平的调控,让这类患者的血糖在术前处于合理的状态。对于这类患者的血糖控制,采用胰岛素为基础的治疗方案:胰岛素补充治疗和胰岛素增敏治疗。积极对于冠心病合并糖尿病患者进行血糖控制,控制目标(控制血糖在80~110 mg/dl、餐前血糖<110 mg/dl、每日血糖峰值<180 mg/dl及入院后最初3天强化注射胰岛素使血糖<150 mg/dl)。DM是CABG围手术期死亡、脑卒中和感染等并发症的危险因素。围手术期血压水平的调控:冠心病患者围手术期的血压应维持在略高水平(130/80 mm Hg),以保证肾脏灌注、冠脉灌注和脑血管灌注,降低冠心病患者的死亡风险。
   高脂血症的治疗,新版指南相关推荐
   对于冠心病合并血脂升高的患者采用积极有效的降血脂治疗。高脂血症的治疗,新版指南有相关推荐:
   除非有禁忌证,所有患者均应用他汀类药物(证据级别:A);
   CABG患者,LDL-C应降至100 mg/dl以下或降低30%以上(证据级别:C)。
   CLASSⅡa
   极高危患者,应采用他汀类药物将LDL-C降至70 mg/dl以下是可行的(证据级别:C);  
   未服用他汀类药物的患者在行急诊CABG前立即服用大剂量他汀类药物是可行的(证据级别:C)。
   CLASSⅢ
   不推荐在CABG前停用无副作用的他汀类或其他调脂药物(证据级别:B)。
   典型病例
   病例1:患者,女性,75岁。该患者的危险因素有糖尿病、高血压病。主诉:活动后胸闷胸痛8年,加重一月。诊断:冠心病不稳定性心绞痛、糖尿病及高血压。
   治疗策略:控制患者的心绞痛发作,采用硝酸酯、倍他乐克及曲美他嗪药物治疗;应用低分子肝素替代抗血小板药物;积极控制血糖,采用胰岛素治疗,将血糖控制在7.4 mmol/L水平;有效控制患者的血压水平,采用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB),将血压控制在115/68 mm Hg;经过治疗后该患者的心脏功能经测定是EF 54%。
   病例2:患者,男性,58岁。该患者的危险因素有糖尿病、吸烟、肾功能不全(尿毒症期)。诊断:冠心病、不稳定心绞痛、2型糖尿病、高血压Ⅲ级(极高危)。
   处理:控制心绞痛发作:硝酸酯、倍他乐克及曲美他嗪;应用低分子肝素替代抗血小板药物;胰岛素治疗控制血糖6.4 mol/L;控制血压ARB:126/78 mm Hg。心脏功能:EF:55%。血液透析:每周3次。
   病例3:患者,男性,56岁。危险因素:糖尿病、高血压病及吸烟。诊断:冠心病不稳定性心绞痛,2型糖尿病,高血压Ⅲ级(极高危)。
   处理:LAD近端完全闭塞,试行PCI未成功;桥血管造影,支架植入右冠:Excel 3.0 mm×14 mm,14 atm。经过治疗,患者的心绞痛得到很大程度改善,治疗效果明显。
   微创外科的现状
   微创外科这一概念的提出是近代外科学的一场革命,它促使传统外科学的理念发生了巨大变化,并渗透入外科学的各个具体专业,由此出现的微创心脏外科也极大地推动了传统心脏外科学的发展。微创心脏外科手术的目的,就是通过改变手术途径,减少手术创伤,增加美学效果,促进患者康复。目前,微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医师接受,并且在相关技术的支持下迅速得到发展。微创心脏外科主要包括两个方面:采用微创小切口手术、机器人手术。目前,国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道,国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术。虽然机器人手术的患者输血和住院时间明显少于开胸患者,但住院费用显著增加,目前国内还不能大规模地开展该项手术。
   Hybrid技术是结合小切口心脏不停跳下CABG,Hybrid技术可用于治疗包括严重LAD和左主干病变的冠状动脉多支病变患者。Hybrid技术改变了传统的外科思路和方法,将外科技术与介入技术有机结合,大大降低了手术风险。胸膜广泛致密粘连及二次手术并不是该术式的禁忌证,但如果患者合并肺部疾病或肺功能差不能耐受单肺通气则为该术式的禁忌证。
小 结
   严重冠心病的心脏事件风险较高,对这类患者进行风险评估极为重要,通过风险评估,积极的药物治疗,减少冠心病患者心绞痛发作;合理调整抗血小板治疗方案,多脏器功能的评估及干预很重要,多脏器功能的评估及干预为CABG做好充分准备,能够使严重冠心病患者安全度过冠脉造影和CABG之间桥接期。


    2013/11/16 15:50:28     访问数:1485
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2013/12/17 9:24:02
李汉东:ACS准确危险分层关系到患者的生命。只是目前评估方法多种,多不完善,给临床工作带来混乱。
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