准确评估慢性闭塞患者的存活心肌——优化血运重建策略

作者:李江冰[1] 崔连群[1] 
单位:山东省立医院[1]

   在临床研究中发现,存在完全慢性闭塞冠状动脉病变的患者,经介入治疗(PCI)或外科搭桥手术(CABG) 开通血流后,有2/3患者的心功能立即改善;1/6患者的心功能延期(3天或一月)后改善;另1/6患者不改善甚至恶化。因此如何术前评估患者术后的心功能恢复水平,优化血运重建策略,仅对那些纯获益的患者进行冠状动脉血运重建。提高手术成功率和临床效果。减少不必要的手术操作和医疗费用支出。改善患者的生活质量和延长患者寿命,进而改善患者的预后。

   慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion,CTO)是指闭塞时间> 3个月的病变。一般认为,冠状动脉闭塞后,血栓迅速形成并向边支血管的开口处蔓延,随后,血栓逐渐机化变硬,形成富含胶原的纤维斑块,病变两端形成较硬的纤维帽。尸体解剖证实,闭塞时间短的CTO病变所含纤维斑块较软,而且斑块中含有较多直径在200μm 的微孔道,相反,闭塞时间较长的病变所含斑块较硬,并且较少含有微孔道。

   病理和影像学研究证实大多数CTO病变都存在前向或逆向侧支循环,使闭塞血管段远端保持一定的血液供应,但即使侧支循环建立充分,功能上也仅相当于90%狭窄血管的血供,仅能勉强维持静息状况下的心肌存活及冬眠心肌的血供,而当心肌耗氧量增加时患者便产生心肌缺血症状如心绞痛、运动耐量降低等表现。

   陈旧型心肌梗死患者在梗死相关动脉病变基础上发生慢性完全闭塞可以促使心室重构的形成,导致局部室壁运动障碍和左心室收缩功能不全。大型随访研究表明,PCI 术前闭塞病变部位心肌收缩功能低下,急性心肌梗死相关动脉早期开通,可以降低左心室容积,明显改善左心室射血分数。对于未能及早行血运重建或早期再灌注失败者,晚期再灌注同样重要。冠状动脉闭塞后即使没有任何心肌细胞可以挽救时,开通闭塞血管也有助于减轻闭塞部位心室扩张,抑制左心室重构,减少恶性心律失常的发生。

   在实际工作中,我们遇到的CTO 病变约占全部冠状动脉造影的30% 以上,与非闭塞冠状动脉病变相比,CTO 病变手术成功率仅为70-90%。但成功接受血运重建术的CTO患者获得了良好的治疗效果,明显缓解心绞痛症状、改善左心室功能、减少外科旁路移植的需要,甚至可提高远期生存率。

   虽然完全血运重建获益明显,我们同时发现另有一部分患者虽然行完全血运重建术,但其术后心功能并没有获得明显改善。

   经研究发现CTO 病变形成后,侧支循环可逐渐建立,在冠状动脉急性闭塞早期,侧支循环极少形成,冠状动脉慢性反复闭塞可以刺激侧支循环的建立和开放。CTO 病变大多数存在侧支循环,由于侧支循环的保护,慢性闭塞冠状动脉供血区域仍然存在存活心肌(viable myocardium),但因长期冠状动脉血流减少,心肌处于低代谢、低灌注的冬眠状态,大量的冬眠心肌可以引起心室功能受损,如果心肌的供氧平衡得到改善,冬眠心肌的功能就可以得到部分或全部恢复。而闭塞病变区域是否有存活心肌(viable myocardium)决定了血运重建术的疗效。

   因此术前检查测病变区是否有存活心肌对术后效果有预测作用。存活心肌的共同特点是是代谢活动的存在,此类心肌收缩功能障碍、血流灌注减低(冬眠)或不低(顿抑),但细胞代谢存在,细胞膜完整,且具有潜在的收缩功能和对正性肌力药物有收缩增强的反应。基于这些特点,用于评价存活心肌的常用方法有:

1.核素心肌显像,包括正电子发射型计算机断层显像(PET)、201铊(TL)单光子断层显像(SPECT)、99m锝(Tc)甲氧基异丁异腈SPECT(检测存活心肌细胞膜的完整性)。代谢活动的存在是心肌细胞存活的最可靠标志,而一定量的血流灌注则是保证代谢活动的基础,因而反映心肌血流灌注和代谢的两种PET显像法均可达到评价是否有存活心肌的目的。核素动态扫描检出存活心肌的阳性率为96%,特异性为82%,准确性为86%。

   临床上常用的是PET心肌灌注显像和PET心肌代谢显像。PET心肌灌注显像可直接反映冠脉循环末端心肌的血流灌注情况,并且与冠状动脉造影有很好的一致性。目前常用的心肌灌注显像的放射性示踪剂有82Rb、13NH3-H2O、15O-水、11C-乙酸等,这些放射性的物质首次通过心肌的摄取率很高,在心肌局部的分布与心肌的血流成正比,因而心肌灌注显像可以根据局部心肌的血流灌注情况来判断局部心肌的存活性。但由于这些显像剂的半衰期短,运动试验影像往往比较困难,临床上大多采用药物负荷试验,常用的负荷药物有潘生丁、腺苷、多巴酚丁胺等。该技术可定量的对每分钟内流经每克心肌的血流量进行测量,根据局部血流的灌注情况判断心肌存活性。

   PET心肌代谢显像是用18F—FDG和123I脂肪酸分别测定心肌组织的糖、脂肪酸代谢来评估患者的心肌活力。18F—FDG PET心肌代谢显像主要是通过比较心肌血流灌注与代谢之间的匹配状态对心肌存活进行估价。当心肌灌注节段性降低时,口服葡萄糖后的FDG PET显像显示相应节段对FDG摄取正常或相对增加(灌注-代谢不匹配),标志着心肌细胞虽缺血但仍然存活;相反,相应节段FDG摄取减低(灌注-代谢匹配)标志着心肌细胞未存活。

2.超声心动图检查时可观察到冬眠及顿抑的心肌与坏死心肌均表现为室壁阶段性运动异常,故常用药物负荷试验(检测存活心肌收缩功能储备),包括小剂量多巴酚丁胺单用及其合用硝酸酯负荷二维超声心动图(2DE)试验,另有多普勒组织成像,心肌造影超声心动图和心肌造影负荷超声心动图。超声检查相对简单、成本低、便捷,是临床常用的检查方法。

3.磁共振成像具有超声不同层面成像能力和CT的计算机重建图像能力,另外其成像序列多,软组织分辨力高,可对心脏形态、功能、心肌灌注、动脉斑块以及分子显像等进行检查。磁共振检查存活心肌也是通过心肌灌注,它基于对比剂Gd-DTPA的分布,可通过检测对比剂的通过心肌时(首过期和延时期)心肌信号强度的变化来判断心肌存活的情况。

   随着各个学科的发展与进步,对存活心肌的评价不会局限于某单一技术,各个检测方法可优势互补,弥补各自的缺陷,未来应该采取个体化方法评估存活心肌,将不同检测手段特点个体化应用,达到最优评估的目标,为患者选择最恰当的治疗方法。

   总之,CTO病变处是否有存活心肌为PCI的指征,预测闭塞病变处是否有存活心肌。对决定行PCI的必要性有重大的意义。如此不仅能使患者获得更大的益处,并减少了不必要的经济负担。


    2013/11/16 11:31:55     访问数:1355
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大家都在说       发表留言

2013/12/2 8:02:28
李汉东:很好,检测心肌是否存活,挽救低灌注、低代谢的顿抑或冬眠心肌,是开通CTO的价值,防止心肌重塑。
2013/11/30 20:12:33
严国胜:很好,学习了。
2013/11/30 17:46:15
王佩:有的放矢。
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