分叉病变常用技巧——指引导管、导丝的选择,何时需要预扩张?如何进行球囊对吻扩张?

作者:温尚煜[1] 
单位:天津市第四中心医院[1]

如果条件允许治疗分叉病变时尽可能选用大一号的导引导管,这样可以避免很多不必要的麻烦,让操作变得容易、迅速。如果选用8F导引导管几乎可以进行和分叉病变相关的任何操作,但近年来国内使用较少。目前使用的大部分支架可用7F导引导管进行kissing-stents操作。但随着经桡动脉介入治疗的普及,6F导引导管成了治疗分叉病变的主要选择,用6F导引导管能减少穿刺相关并发症和血管损伤,但也有其自身无法克服的缺点,虽然可以通过不同的操作技巧完成大部分分叉病变的介入治疗,但操作复杂、困难,推送和撤出球囊时阻力大,易导致操作失败,尤其是左主干前三叉病变,需要迅速完成操作,可能随时改变术式,尽量不要选用6F导引导管,以免造成不必要的并发症。

前臂动脉穿刺前应仔细检查桡/尺动脉,选用波动最强的动脉(往往是直径最大的动脉)。大部分患者在挠/尺动脉内注入200-400ug硝酸甘油后可顺利置入7F动脉鞘。如果患者桡/尺动脉较细,可采用7F导引导管无鞘技术。具体操作方法:经桡动脉置0.035"导引导丝至升主动脉,撤出6F桡动脉鞘;将110厘米的6F猪尾导管插入7F导引导管内,头部伸出导引导管;沿0.035"导引导丝,将猪尾导管头部经切开的皮肤送入桡动脉,导引导管跟随猪尾导管进入桡动脉,推送导管至升主动脉;撤出猪尾导管,调整7F导引导管到位。7F导引导管的外径稍小于6F桡动脉鞘,无鞘技术可减少导管对桡动脉的刺激和损伤,较大的导引导管内径可为复杂操作,特别是左主干介入治疗提供有力保障。

如果必须使用6F导引导管,要熟知不同品牌导引导管的内腔直径,球囊推送杆近、中、远端直径,特别是快速交换球囊推送杆中段直径,这部分是导丝穿出推送杆的部位,也是推送杆最粗的部位。因导引导管内腔、导丝和球囊推送杆直径分别用毫米、英寸和F表示给器械选择带来不便,要清楚毫米、英寸和F的换算关系,两条球囊最粗部分直径应小于导引导管内腔直径。0.070英寸内腔导引导管可容纳两条推送杆最粗直径2.6F的球囊,0.071英寸内腔导引导管可通过两条推送杆最粗直径2.7F的新球囊,但操作较困难,需要先后推送两条球囊,避免推送杆最粗部位重叠,将第一条球囊送至病变远端,待第二条球囊到位后再将第一条球囊拉回到病变部位。因为分叉病变操作相对复杂,最好选用同轴性好,支持力好,内腔光滑的导引导管,有利于器材通过。

治疗分叉病变有时需要导丝多次通过病变,尽量选用操控性能好,形状保持能力好的导丝(如BMW,ATW,Runthrongh,Rinato等,如选用BMW最好应用第一代导丝,第一代BMW和球囊内腔的摩擦力较小,球囊、支架较容易推送,)。如要将导丝压在支架外保护边支最好不用带亲水涂层的导丝,导丝不能有死折,以免导丝难以撤出或将亲水涂层撕脱。如果导丝穿过支架网眼困难,可选用带亲水涂层导丝(如Pilot50, PT2TM等),较容易通过支架网眼进入边支。每种导丝均有其优缺点,不存在完美的导丝。某方面性能的加强可能会以牺牲另一部分性能为代价,如增加导丝的可控性,必然会减少其顺应性。因此,术者熟悉各种导丝的特点,根据靶血管特点和治疗器械,选择不同导丝。根据血管解剖构型塑形导丝头端,以便导丝通过边支,一般来说导引导丝头端可塑类似JR导管形状的两个弯,第一个弯的角度和长度根据边支的角度和直径塑形,第二个弯的长度和角度根据主支的直径塑形。如果需要穿过主支支架网眼,尽量选择远端网孔。

治疗分叉病变,大部分情况需要预扩张主支,预扩张能了解病变血管的特性,如是否有球囊无法扩张的病变、是否容易造成夹层,球囊是否容易通过病变等,预扩张使支架容易通过,预扩张使分支病变扩张到较满意水平,减少分支血管置入支架的可能性,扩张分支病变如采用切割球囊或双导丝球囊,分支开口扩张更充分,血管撕裂较轻。扩张主支最好用1:1球囊扩张,球囊直径和主支相同可充分扩张病变,更有利于主支/边支支架通过,也可感知血管构型、是否有钙化,是否需要旋磨预处理病变。但扩张分支病变往往会造成分支血管夹层,导丝再次通过边支时容易进入假腔,因此,如果导丝需要再次进入分支,在导丝再次通过分支病变前尽量不要扩张分支,以免给导丝再次通过分支造成困难。也并不是所有病变都需要预扩张,分支开口正常的假分叉病变一般不需要预扩张。

术后球囊对吻扩张是治疗分叉病变的关键技巧,如使用6F导引导管,对吻扩张尽量选用杆部最大直径小于等于2.6F的球囊,一前一后送入球囊,避免两球囊杆部最粗处重叠,这样操作比较容易。对吻球囊直径尽量和血管直径相近,注意不要造成近端过扩张,因为,对吻扩张两球囊重叠部分直径等于两球囊直径之和乘以0.67,Murray’s Law:  Dmother = 0.67 * (Ddaughter 1 + Ddaughter 2)。对吻球囊长度不要过长,应在支架内扩张,以免造成夹层。因分叉开口处最不容易被扩张,扩张不完全往往会残留限局性狭窄,造影不易发现,为晚期血栓和再狭窄埋下隐患。对吻扩张最好选用耐高压的非顺应性球囊(近年来随着工艺的改,进半顺应性球囊破裂压明显提高,半顺应性球囊外径较小、通过性能优异。有部分术者建议用半顺应性球囊做对吻扩张,同一条球囊即可预扩张,又可后扩,减少球囊使用量,增加操作成功率、缩短操作时间),先分别用高压扩张主支、分支开口,再用较低压力对吻扩张,既能防止开口处膨胀不良又能避免两球囊重叠处过扩张。扩张时间要足够长,有研究显示扩张60秒比扩张20秒时,支架球囊的直径增加10%,如条件允许高压扩张时间尽量达到30秒以上,达到良好膨胀效果、减少支架弹性回缩。分叉病变主支远端、近端血管直径落差往往较大,如不对吻扩张,分叉近端部分的支架常有贴壁不良、膨胀不全,此时可用一条直径较大的短耐高压球囊扩张分叉血管近端支架,达到最佳膨胀效果,也有利于保持边支开放。

分叉病变情况复杂,有时单纯造影难以判断,如有条件可用血管内超声和压力导丝指导下选择治疗策略。


    2013/11/13 20:11:34     访问数:3376
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2014/7/19 0:42:36
施伟琦:学习了
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