血管性溃疡的中医药治疗

   血管性溃疡包括因动脉闭塞性疾病造成的缺血性溃疡和因静脉回流障碍或返流性疾病造成的淤血性溃疡两大类。它们均属难愈性溃疡的范畴。无论是何种溃疡,它们共同的问题是如何使溃疡创面尽快的修复愈合。目前对于难愈性溃疡的修复仍是一个世界性难题。中医药对于创面的修复有着几千年的历史,积累了许多有效的方法和宝贵的经验。现仅就血管性溃疡的中医药治疗问题如下探讨。
1  血管性溃疡的病变特点
   血管性溃疡包括缺血性溃疡和淤血性溃疡两大类,它们有着完全不同的发病理论和病变特点。
2.1  缺血性溃疡的病变特点
   缺血性溃疡的主要病变特点是血液的灌注减少,组织的营养成分不足而引发的一系列改变。
   由于各种原因导致动脉血管的狭窄或闭塞,而造成局部组织的缺血、缺氧。由于组织缺血导致组织、细胞水肿,细胞破裂、细胞内基质溢出,细胞内线粒体功能减弱或丧失。由于细胞功能的破坏,造成了局部组织的损伤、破溃。也成为对已经破溃创面修复的重要不利因素。
2.2  淤血性溃疡的病变特点
   淤血性溃疡的主要病变特点是静脉血液的长期淤滞、静脉高压,由此影响静脉的正常回流而造成局部组织的淤血。由于静脉持续高压,静脉回流障碍,使得局部组织缺氧、细胞溢出,白细胞粘附于血管内皮细胞和静脉壁内膜,释放炎性介质,刺激成纤维细胞增生,造成炎症组织纤维化,影响局部组织的血液供应而发生皮肤破溃。
2  创面修复的病理特征
   创面从形成到愈合需要经过4个不同的病理阶段,无论哪种溃疡,尽管各有不同,其特点也是在这4个病理阶段表现的不同而已。
2.1  感染阶段
   感染阶段主要表现:破溃创面红肿、疼痛和明显的炎症反应。其主要病理改变为疮面局部微循环障碍,伴血管通透性升高、血流变慢,血浆及血细胞由血管移出进入炎症组织。细菌学检查:每克溃疡组织中病原菌量在105个以上。此阶段WBC的吞噬作用是分泌各种抗体并形成纤维蛋白网的屏障以保护组织免受创伤。
   感染阶段的影响因素:在炎症反应阶段,炎性细胞可被细菌及其产物、免疫球蛋白、免疫复合物等激活,通过“呼吸爆发”产生大量的氧自由基,对组织造成损伤。低血流量灌注、各种疾病、营养不良和各种微量元素含量的变化均是影响感染得到有效控制制约因素。感染期是否发生转化,主要是看病原菌是否得到有效的控制。
2.2  坏死附着阶段
   坏死附着阶段的主要的病理改变为:坏死组织崩解形成脓液,形成溃疡底部纤维素样坏死带,细菌学指标中病原菌含量低于每克105个,细菌已无扩大感染的能力。
此阶段的干预手段是各种不同形式的清创,完成对坏死附着组织的清除。所以清除坏死组织也就成为此阶段的主要任务。寻找一个既不损伤正常组织,又能彻底清除已坏死组织的方法或药物,对溃疡的治疗无疑是最理想的。
   中医中药在此阶段的应用主要是“祛腐”的过程。中药祛腐可以起到去除腐肉,促进新肉的生成。也可以起到药物清创的目的。
2.3  组织增生阶段
   组织增生阶段的主要临床表现是肉芽组织的不断填充。病理特点是:各种组织细胞增生,新的毛细血管形成,以及细胞外基质的形成和沉积。
   此阶段的主要目的是组织细胞修复。如何促进创面的修复是目前研究的热点,各项研究也都围绕此阶段进行。创面的修复主要包括2个方面,细胞和细胞外基质。细胞的修复可以依靠各种内源性细胞因子的修复和各种外源性细胞因子的应用。细胞外基质的修复主要由细胞外基质来完成,细胞外基质是由多种成分构成的复合体,包括成纤维细胞、单核细胞、巨噬细胞等分泌的多种细胞因子参与胶原的合成与降解过程。
   中医中药在此阶段的应用主要表现为“生肌”过程。各种生肌的方法在临床中均有应用。如“活血生肌”、“解毒生肌”、温阳生肌“等。
2.4  上皮形成阶段
   上皮形成阶段主要表现是随着溃疡面肉芽组织的填平,上皮组织由四周向中心长入,逐渐覆盖溃疡面而愈合。病理特点为角质细胞的迁移、增殖以及成熟三个过程。
   研究认为,上皮成熟与各种酶类有关,如谷光甘肽还原酶(GR)、葡萄糖6磷酸脱氢酶(GOPOH)等,这些酶的缺乏可影响再上皮化过程。另外,影响上皮形成迁移的因素,还与年龄、代谢及神经内分泌等因素有关。
3  中医治疗
   中医药对创面修复的治疗主要有内服和外用两个方面,无论是内服还是外用药物,均需进行辨证施治。对创面来说,外治尤显重要。
3.1  局部辨证 
   外用药物如何应用,采取哪种药物进行治疗,均需根据局部辨证来决定。如何掌握局部的辨证,是目前争论比较多的领域。根据我们的经验总结出如下方法,供同道们参考。
局部辨证需掌握以下几点:(1)先辨阴阳:首先要明确创面是阴证还是阳证。“凡治痈肿,先辨虚实阴阳,经曰诸痛为实、诸痒为虚、诸痈为阳、诸疽为阴。”-——疡科心得集。(2)再辨深浅:要看创面设及的范围,如是皮肉、经络、关节还是脏腑。(3)最后辨属性:属性就是创面的寒、热、虚、实、脓、腐等。
3.2  综合治疗
   因血管性溃疡是一种比较复杂难治的创面,要达到理想的治疗效果必须采取综合的治疗方法。根据多年来的经验,我们总结出了“三段四型治疗”的方案,在临床中取得了较好的效果。
   三段包括基础治疗、祛腐和生肌三个阶段。基础治疗主要是根据病因进行,如缺血病人要纠正缺血状态,改善血液循环。淤血病人要解决静脉血液的淤滞,促进静脉血液回流,降低静脉高压。祛腐和生肌则需根据中医的辨证原则进行,对于血管性溃疡我们把它分为四个主要的临床证型,即阳证、阴证、虚证、瘀证。祛腐阶段主要以阳证、瘀证为主,生肌阶段主要以阴证、虚证为主。当然证型之间会有夹杂,祛腐与生肌往往不能完全分开,临床应用中还要根据具体辨证进行实施。
   阳证主要表现为湿热蕴结、热盛肉腐的,其主要治则是清利湿热、祛腐解毒。
   瘀证主要表现为气滞血瘀、余毒未脱,其主要治则是行气活血、解毒生肌。
   阴证主要表现为阳虚寒凝、经络阻隔,其主要治则是温阳散寒、通络生肌。
   虚证主要表现为气虚血瘀、湿毒未尽,其主要治则是补益气血、扶正生肌。
   临证用药时还可根据不同病人的创面特点,以上述治则为基础,进行加减用药,以达到促进创面尽快愈合的目的。
   血管性溃疡的治疗需要进行多方位的综合治疗,以促进创面愈合为目的,改善临床症状为手段,中西医结合发挥各自的优势。


    2013/11/5 17:39:34     访问数:1315
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