PRAMI试验后再谈STEMI患者急诊PCI中non-IRA的处理策略

   在急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者治疗的关键是及时开通梗死相关血管(IRA)。非梗死相关血管(non-IRA)存在严重狭窄病变的几率为41-67%。临床研究发现,合并多支病变较单支病变AMI患者预后更差。虽然从理论上,多支病变的完全血运重建较仅干预IRA更进一步改善预后,但当前ACC、ESC和中国介入指南均明确指出,由于急诊冠脉介入治疗中可能可能存在的诸多风险,对不合并血流动力学障碍的STEMI,仅对IRA进行直接PCI。

   2013年9月1日在欧洲心脏病协会大会上公布,PRAMI (Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction)临床试验.研究计划入选600例多支血管病变的STEMI患者,并随机分入急诊PCI中non-IRA(狭窄>50%)即刻干预(预防PCI组),以及急诊PCInon-IRA不即刻干预组(非预防PCI组),后续PCI仅施用于有心绞痛的患者。在超过23个月的平均随访期时,心源性死亡、非致死性心肌梗死以及顽固性心绞痛(主要终点)的复合发生率在预防PCI组患者中为9%(n=234),在仅对梗死血管行PCI患者中为23%(n=231)。预防性PCI组中患者非致死性心肌梗死和顽固性心绞痛发生率均更低,两组次要终点的再次血运重建发生率也有相同结果。安全性方面,尽管两组间并发症发生率相似,但手术时间、透视剂量和造影剂用量在所有病变动脉血管行PCI术的患者中较高(P=0.86)。由于在仅对465例患者实施治疗后,中期结果就显示了预防性PCI治疗策略的“明显”优势,因此,该研究早在2013年1月提前终止。

   由于该实验的结果对与指南的意见和临床实践中的通行做法相背离,激发了众多冠心病介入医师的兴趣。

   仔细分析,这一实验为队列实验,自2008年到2013年长达5年时间,5个中心的联合研究,入选了465例患者,平均每个中心每年入选近20例患者。5年中,介入治疗策略、器械和药物取得了很大进展,队列实验的固有缺点可能会影响研究的统计学效力。

   PRAMI研究最大的发现在于验证了预防PCI对于缺血相关PCI(?按需PCI)的优势和急诊PCI同时施行non-IRA的安全性。而问题则在于仅未能验证预防性PCI在急诊手术中施行是否为最佳治疗时机。正如多项临床试验所表明,成功的预防性PCI解决non-IRA狭窄,改善冠脉血流灌注,可以减少再发心肌梗死等MACE发生率,改善患者预后。但是,PRAMI研究不能告诉我们这种获益在急诊PCI同时干预或择期干预的区别。

   基础药物治疗两组均衡,但硝酸酯类药物使用比例约为17.85%,合并多支血管病变的患者,硝酸酯类药物应用比例低可能导致心绞痛复发、再梗死发生率增高和相关的血管重建。实验要求,术后的心绞痛症状均先进行评估缺血或再梗死评估后再给予药物治疗,这一实验设计可能延误诊疗时机,客观上可能增加了再梗死的发生率。

   PRAMI研究随访2年,患者死亡率超过6.7%。据我中心注册研究结果,急性心肌梗死合并多支病变患者成功急诊血运重建后,在充分药物治疗的基础上,2年随访评价死亡率约为2%。如此大的差距是否由于药物治疗不足我们尚不得而知。药物治疗是否依据指南,并且确实保证患者遵嘱服用药物,可能明显影响实验的结果。

急诊PCI同时行non-IRA预防PCI的风险获益分析:

   在AMI急性期,患者凝血系统激活、处于高凝状态,血小板系统和炎症反应系统激活,此时进行PCI,发生无复流、血栓形成的几率提高,增加了操作风险。急诊PCI围手术期抗栓、他汀治疗不充分,IRA刚刚开通,non-IRA的支持是患者血流动力学稳定的基础,在受损心肌恢复区域处于最微弱时治疗non-IRA,如果发生无复流、血栓形成等情况将产生更大面积的缺血坏死心肌。并且,急诊PCI术前水化治疗不充分,肾脏情况不明,处理non-IRA增加造影剂用量,可能导致造影剂肾病发生率明显增加。以上均可导致患者病情恶化,甚至危及生命。这也是经典指南反对在急诊PCI同时处理non-IRA的原因。

   预防性PCI治疗在围手术期中的风险获益比的评估有助于介入治疗策略的选择。这就要求我们对non-IRA病变的狭窄程度、易损状态和血流动力学功能层面的全面评估,筛查出高危患者。主要的技术手段包括以下几种:

①再发缺血症状、心电图改变或无创性负荷检查提示为高危的患者,non-IRA进行PCI是合适的;事实上很多多支病变的患者在住院期间,在强化抗栓、稳定斑块和扩血管治疗之下并无再发心肌缺血如胸痛或ECG改变等非梗死相关血管病变的证据。因此我们可能需要更敏感和有说服力的指标帮助我们的决策。

②传统的冠脉造影可对病变进行精确定量测定,评估狭窄节段血管直径、血管横截面积,局限性在于不能分辨斑块病变的组织学组成,也就不能够有效的评估斑块的易损性。

 ③血管内超声(IVUS),可以确定粥样斑块分布、组成、钙化、斑块负荷、脂质池大小,测量斑块纤维帽厚度及血管重构情况,从而判断斑块的稳定性,早期识别易损斑块及指导治疗。PROSPECTIVE 研究表明,在解决罪犯血管同时应对非罪犯血管进行血管内超声(IVUS)检查,从而评价斑块性质,再决定是否进行下一步介入治疗方案,有利于临床上早期发现具有易损特质的斑块。但是IVUS识别血栓的特异性为95%,但敏感性仅为57%。IVUS无法区分血栓与胶原成分较少、富含细胞和细胞外基质的粥样斑块,这是目前IVUS检测冠状动脉内血栓的敏感性和特异性不高的主要原因。这也影响了IVUS在AMI中的应用。可能在给予充分的抗栓治疗后,近期应用IVUS评估更为准确。

 ④应用冠状动脉血流储备分数(FFR)评估non-IRA病变。STEMI 伴多支冠状动脉病变的患者急诊PCI 处理IRA后,对有再发心肌缺血症状或无创性负荷检查提示为高危的患者,进行PCI 处理1 支或多支病变血管是合适的。FFR可以帮助评估non-IRA的狭窄是否会导致远端的血流动力学改变,而为PCI治疗的选择提供帮助。心肌梗死早期可能会出现严重的微血管损伤(炎症、顿抑和无复流),这种情况在IRA最为严重,顿抑的微血管很大程度上减少了最大充血血流,因而减少狭窄所造成的压力阶差而升高了FFR。在non-IRA也有类似的变化,并且可能存在给予腺苷所引起的冠脉窃血作用,而导致血流向非梗死区再分布,FFR值偏低。随着时间的推移,冠脉微循环的功能恢复,故建议心肌梗死至少5天以后,当微血管功能重新稳定时可以应用FFR。

⑤光学相干断层成像(OCT):OCT的图像分辨率是IVUS的10倍,能够对血栓进行清晰成像。OCT可观察斑块表面的微细结构,在观察血栓形态具有其他检查没有的优势。而在急性冠脉综合征研究方面,OCT不仅能够测定到斑块的纤维帽厚度及纤维帽中巨噬细胞的含量,还能观察到斑块表面的微小破裂口以及斑块表面的侵蚀性改变,区分斑块表面的白色血栓和红色血栓,从而揭示急性冠脉综合征的病理机制以及指导临床治疗。可以鉴别血栓、血肿与冠脉自发夹层。OCT的局限性主要在于组织穿透能力差,不能对斑块的全貌进行评价,不能穿透脂质池较大的斑块,其次是成像时需要扩张球囊阻断血流,OCT对左主干病变、开口病变和直径较大的血管检查受限,因此主要用于科研,对AMI-pPCI的使用尚受到限制。

   急性心肌梗死合并多支病变的处理的时机包括以下4种情况:1.在患者血流动力学不稳定时,急诊PCI同时处理non-IRA;2.如患者再发心肌缺血、冠脉严重狭窄、斑块不稳定证据,则急诊PCI术后,近期(7-14天)施行择期PCI处理non-IRA;3.患者心肾等功能较差,则仅对IRA行PCI治疗,1-3月后复查造影,如有再发心肌缺血、斑块不稳定证据则施行择期PCI,否则进行药物治疗;4.仅对IRA行PCI治疗,之后给予充分的药物治疗,如仍有心绞痛症状或缺血证据,则行择期PCI治疗。联合应用前述技术手段全面评估non-IRA病变是我们选择介入干预时机的基础。

   当然,我们需要更多的循证医学实验证据和更好的技术手段来帮助进行病变的评估。
 


    2013/11/5 10:14:01     访问数:1796
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