高血压病防治的新概念

   近年随着人民生活水平的不断提高,我国高血压病发病率越来越高,无论在军队和地方病人中,高血压病的防治任务都很重,更为重要的是,加强对高血压病的防治疗能有效地改善人们的生活质量,降低致残率,延长寿命。对部队则能保障广大指战员健康,提高部队战斗力。

高血压病的诊断和分型的新概念

   美国高血压联盟( JNC-7)推出的新的分类方法,简化了高血压病的分型,强调按血压增高的水平进行分类,去除了较为复杂的危险分层,这较适用于社区医生对大多数病人的处理,同时提出了高血压前期的分型,将血压处于130-140/80-90mmHg,列为高血压前期,主张早期进行生活方式调整,定期观察血压,早期发现高血压病,以减少高血压病的并发症。与之相反,欧洲心脏病学会的高血压指南在高血压病的分类方面仍然强调危险分层的重要性,对没有或很少危险因素的高血压病人可以通过临床观察,不一定立即药物治疗。而对于有多个危险因素的高血压病人则必须积极进行抗高血压治疗,强调控制各种心血管病危险因素的重要性。

  为保证部队的战斗力,减少高血压的发病,仍须强调预防为主的方针,通过军队干部的体检,对血压处于正常高值的人员,宣传生活方式调整的重要性,以减少部队心脑血管病的发病率,具有重要意义。  

  对单纯高血压与合并多种心血管病危险因素的高血压的治疗原则和强度应有所不同,如伴有代谢紊乱综合征的病人应加强治疗,对高血压病人除控制血压外,同时应积极治疗高脂血症,高血糖,减体重等措施,才能更好地控制血压。在代谢紊乱综合征、心肌重构、高血压、糖尿病的发病机制中,一种转录因子 PPARs都可能起作用。  

高血压病的药物治疗

  JNV-7根据ALLHAT试验结果提出,将小剂量利尿剂作为抗高血压治疗的一线药物,可能基于它价格低,在黑人中能明显降低中风和心衰的发生率。小剂量利尿剂在减少冠心病发生率方面与钙拮抗剂和ACEI相似。ALLHAT试验用的是氯噻酮,是否国内常用的双氢克尿塞也具有同样的作用尚不得而知。利尿剂可引起低血钾的发生率明显高于钙拮抗剂和ACEI组,对非糖尿病病人可引起空腹血糖增高,其发生率也高于其它降压药。因此对有血糖和血脂异常的病人,是否可以安全地应用利尿剂尚有待于进一步研究。利尿剂对保护高血压病人的肾脏功能的作用尚缺乏足够的临床研究证明。最重要的是已知利尿剂可增强神经内分泌激素活性,在理论上有悖于高血压治疗中抑制神经内分泌激素学说。利尿剂尽管在控制血压中有一定的作用,但尚无证据认为单独应用利尿剂能减少靶器管的损害,国内多数临床医生不支持单用利尿剂作为抗高血压的首选药物。但利尿剂对控制高血压的疗效是肯定的,甚至是必不可少的药物。因此,主张利尿剂与其它抗高血压药联合使用,对有明显水钠储留或合并有心功能不全的病人,加用利尿剂可获得 満 意的疗效。对长期应用利尿剂的病人,应注意其对血脂,血糖,血尿酸等指标的影响。

ACEI在高血压治疗中的地位

  已有的研究表明, ACE在高血压发生和心脏血管重构中起着非常重要的作用,ACE抑制剂无论在理论上及临床应用上均获得较为一致的认同。JNC-7基于大规模临床试验的结果,推荐ACE抑制剂适用于全部6个强制性适应证,即心力衰竭、冠心病高危患者和心肌梗死后患者、糖尿病、慢性肾病和预防中风复发。已有大量临床研究证明:ACEI对靶器官损害的保护作用,

  心力衰竭:包括 SOLVD(依那普利)、CONSENSUS、V-HeFT II(依那普利)等39个临床试验结果一致证明,ACEI显著降低心力衰竭的总死亡率;亚组分析进一步表明ACEI能延缓心室重塑,防止心室扩大的发展

  心肌梗死后: SAVE(卡托普利)、AIRE(雷米普利)、FAMIS(福辛普利)TRACE(群多普利)等试验证实,ACEI可显著降低心肌梗死后患者的死亡率,防止心衰发生和心梗复发。

  冠心病高危因素: HOPE (雷米普利)、ANBP2(依那普利)、EUROPA(培哚普利)等的结果,确定了ACEI在对冠心病高危人群预防干预中的重要作用。

  糖尿病: UKPDS(卡托普利),ALLHAT(赖诺普利),ABCD(依那普利) 等研究表明对糖尿病和非糖尿病高血压患者ACEI可明显减少急性心肌梗死、心血管事件、总死亡率和中风。

  慢性肾病: AIPRI(苯那普利)核心及延展试验证实苯那普利对多种原因的慢性肾功能不全患者可以明显降低终点事件—透析、肾移植或肾脏疾病相关死亡的发生。

  预防中风复发: PROGRESS证实中风后,无论患者血压是否升高,以培哚普利为基础的治疗有益于预防中风复发。

  ACEI的应用禁忌证:高血钾,孕妇和双侧肾动脉狭窄。因该药可引起缓激肽增高,导致咳嗽,有些病人不能耐受者,可改用血管紧张素II受体拮抗剂(ARB),可减轻此类药物的副作用。

ARBs在高血压临床中的应用

  现有资料证明,ARB应用于高血压病人可获得 优异的降压疗效,并有确切的器官保护作用,能改善临床转归,同时还显示了降压以外的有益作用,能预防糖尿病、改善内皮功能、抗动脉粥样硬化。ARB具有重要的器官保护用用,能逆转左心肥厚,减少心血管事件,改善肾病预后。目前正在进行的许多临床研究结果将进一步证明ARB在高血压病治疗中的作用。因此类药物的价格较贵,经济条件许可者可作为首选药物,在ACEI等类药物不能耐受时,可选用ARB。

抗高血压药物的选择

  利尿剂, β 阻滞剂,钙拮抗剂, ACE抑制剂和ARB五类主要的抗高血压药物均可作为抗高血压治疗的首先和维持用药,对中重度以上的高血压病人常需要二种甚至二种以上的药物联合以达到降压目标。根据现有的证据,选择药物需考虑以下因素:既往患者接受抗高血压治疗的经历,药物价格(成本),总体危险评价,是否存在靶器官损害、糖尿病、临床心血管或肾脏病变以及病人对药物副作用的耐受情况。

抗高血压药物的联合应用

  联合应用原则:作用机制不同的降压药物其作用可能叠加、 協 同或互补,可使有效率提高到 80%-100%;小剂量联合可减少单一用药剂量大导致不良作用;联用药物可钝化反调节,互相限制另一药物诱导的不良代偿性反应;有利于多种危险因素及并存疾病得到控制,增强保护靶器官,降低心血管事件的发生;改善患者的生活质量和依从性。

  两种药物的联合应用: ①利尿剂+ β 受体阻滞剂; ②利尿剂与 ACEI 或 ARB 的联合应用; ③噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂合用; ④利尿剂与 CCB的联合应用;⑤ β 受体阻滞剂+二氢吡啶类 CCB;⑥β-阻滞剂与α1-阻滞剂的联合应用;⑦ β 受体阻滞剂与 ACEI或ARB的联合应用。
    2005/10/14 9:38:48     访问数:1164
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大家都在说       发表留言

2005/9/27 10:31:50
王继明:是,但利尿剂的确对糖及脂肪代谢有不利影响
2005/9/26 22:24:57
黎勇:对于伴甲亢的高血压该如何治?
2005/9/21 22:02:12
apple:总结性很好,还是那些东西。
2005/9/19 17:02:10
:很好!对JNC7应用小量利尿剂作为高血压一线治疗有所解释,列举ACEI循证医学试验,高血压联联合药物治疗高血压,很有价值,谢谢!
2005/9/17 17:14:20
冯东海:联合运用效果好!
2005/9/16 18:56:10
覃中琼:有些文献上说:β 受体阻滞剂不能与ACEI合用,为什么?yuxiang 讨论】:    那要看该患的交感神经兴奋性高与否![2005-9-1619:29:29]

2005/9/16 16:45:49
于翔:GOOD!
2005/9/16 12:49:06
王旺:very-good!
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