急性脊髓损伤截瘫术后精神异常的护理

作者:宁宇[1] 周莹[1] 张丽玲[1] 何燕[1] 
单位:广西医科大学第一附属医院[1]

脊髓损伤是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害,造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍[1]。胸腰断损伤使下肢的感觉与运动产生障碍,称为截瘫,而颈段脊髓损伤后,双上肢也有神经功能障碍,成为四肢瘫痪。在美国,每年至少会新增1 万名脊急性髓损伤患者[2]。急性胸腰脊髓损伤容易导致截瘫,相关文献表明截瘫发生后精神障碍发病率将高达89%,严重的精神障碍将影响患者的康复和生活质量[3],另外,脊髓损伤后精神异常是目前人类自杀的三大原因之一[4]。我科从2001 年-2012 年共收治了例脊急性髓损伤后截瘫伴精神异常的病人60 例 ,针对此类患者采取了根据临床的各种表现、患者自身的生理特征及病人的不同情况给予正确的心理疏导等治疗,在临床上收到了显著疗效。现将临床体会介绍如下。

1 临床资料

60 例急性脊髓损伤型截瘫患者中男42 例,女18 例,年龄18-54岁,平均年龄25 岁,高处坠落伤30 例,车祸24 例,自杀6 例。其中颈段损伤病人30 例,男22 例,女8 例;胸段损伤病人20 例,男15 例,女5 例;腰段损伤10 例,男5 例,女5 例。所有的病人都经过前路或后路整复骨折脱位,解除脊髓压迫和恢复脊柱的稳定性。顺利达到恢复期的病人60 例,从轮椅过渡到扶拐有44 例,40 例已能自理生活,占病人总数的66.7%,无自残、自杀发生。60 例住院期间出现精神异常,经相关科室诊断,精神分裂症45 例,情感性精神障碍15 例,平均住院天数为15 天。

2 康复护理

2.1 心理护理 此类截瘫患者的护理重点及难点应放在心理康复护理方面。除了自杀的患者之外,其他患者都是发病突然的,从一个正常人到生活都不能自理的角色转换太突然,有些病人在未做手术之前,心中尚抱有一丝能够完全康复的幻想,一旦术后效果不佳或康复过程太缓慢甚至根本没有进展,落差非常大,绝大部分患者不能接受现实,甚至产生了厌世的心理。对于受伤前有心理问题或自杀患者,出现截瘫后往往表现的很平静,对待手术的效果不期待也不关心,甚至拒绝手术,但是往往这些患者是最危险的。因为他们在住院期间有可能会再一次采取自杀的行为,也不配合护士的护理工作和医生的治疗。手术后的几天内患者的心理状况尚处于波动期,除了手术效果往往没有达到患者的预期目标外,手术麻醉消失后本身带来的疼痛,在很大程度上影响了患者的睡眠,由于长期的睡眠不足,可能会导致部分患者出现幻想、幻听等精神症状或者沉默寡言,拒绝交流。总之,针对不同精神状况下的患者,要有相应的护理对策,手术前密切配合医生的治疗工作,耐心细致地向患者及家属讲解认识疾病、手术的必要性以及康复的可能性。做好患者的思想工作,使其面对现实,解除躁狂、焦虑等精神症状,逐步使患者可以理解与支持后续的医疗行为。

2.2 体位管理与并发症的预防 截瘫的患者出现的并发症一般包括:呼吸衰竭与呼吸道感染、泌尿生殖道的感染和结石、褥疮、体温失调。最近几年,国内外都报道了急性脊髓损伤术后的病人发现相当高深静脉血栓率,美国报道急性脊髓脊髓损伤的患者的深静脉血栓发生率为60%-80%[5]。在亚洲,目前大部分临床报告的的脊髓损伤后深静脉血栓发生率为5%-26%[6-8]。虽然目前还没有截瘫伴精神异常患者术后深静脉血栓发生率的相关报道,但是我们在临床工作中也是相当注意观察这方面的问题。另外患者的深静脉血栓的形成的临床表现有一定的特点。一般静脉血栓患者早期会出现肌肉疼痛,但由于脊髓损伤,患者的浅感觉部分或完全缺失,所以痛疼主诉不明显,而且精神异常的患者有时候不会向医护人员报告自己的情况,往往错失了早期诊断和治疗的机会,因此体格检查非常重要,当出现肢体不明原因的肢体肿胀伴随白细胞和体温增高时,应警惕静脉血栓的形成,必要时可行双下肢深静脉彩超检查。另外, Criado[9]发现下肢DVT 形成出现小腿症状的发生率明显高于无小腿症状者。因此,对怀疑下肢 DVT 的患者应仔细检查和注意小腿症状。呼吸衰竭是颈髓损伤的严重的并发症,而截瘫患者由于长期卧床,皮肤失去感觉,骨隆突部位的皮肤由于长时间受压与床褥和骨隆突之间而发生神经营养性改变,容易出现褥疮,尤其是急性脊髓损伤术后伴精神异常的患者。患者往往不配合护理人员和家属的工作,拒绝定时翻身、檫身,背部卫生条件差,长时间保持一个姿势,更容易出现褥疮。另外,神经异常的患者还可能因为长期留置尿管,喝水很少或拒绝喝水,尿量很少,容易发生泌尿道的感染和结石。由于脊髓损伤导致自主神经功能紊乱,对气温失去调节和适应能力而容易产生高热。为了预防上述的并发症,我们在病房实施了的体位管理。我们制定了严格的翻身计划,并明确标出翻身注意事项,即采取轴线翻身法,保持头、颈、肩、躯干一致性活动,避免了不正确翻身可能给患者造成的危害,需要每1—2h 翻身1 次,通常情况下患者翻身时可平卧或左右侧卧,尽量多侧位。压疮是截瘫伴精神异常患者最常见的并发症,主要与卧床、运动障碍、大小便失禁、营养不良等因素有关[10]。一旦患者出现褥疮,我们使用了清创胶每日换药。坏死组织清除后,改用溃疡糊和渗液吸收贴每日换药,经过积极治疗,一般患者压疮都能逐渐好转。如果是创面较大或病人体质较差,长期不愈合的病人,有文献报道[11]使用雅博防压疮气垫床,使受压部位交替减压,保持床面平整、干燥、整洁,平卧位与左侧卧位交替,疗效很好。另外,我们还训练病人深吸气,鼓励病人有效地咳嗽;对于马尾神经受损,大小便失禁的患者,我们在临床上发现定时塞肛,刺激大肠的蠕动功能,还有定时夹闭尿管,鼓励病人一天喝水4000ML,排小便时按摩膀胱区,尽量排尽,经过一段时间的严格训练,很多病人可以恢复部分排大小便的功能。

2.3 康复指导 急性脊髓损伤导致截瘫的治疗是一个长期而缓慢的过程,尤其是出现精神异常的患者。此类患者对康复的疗效要求往往很高,但这不却实际的要求和现实存在很大的冲突。急性期过后,康复的指导对于患者来说有很大的意义。一方面,可以帮助患者更快更好的康复;另外一方面,康复的疗效又可以有助于治疗患者的精神异常。作为医护人员,在精神异常病人面前树立威信对整个疾病的治疗来说是相当重要的。一般来说,当患者感到最孤独无助的时候,对医护人员是相当信任的,但是医患之间的沟通能力、技术水平也会对患者的信任产生很大影响。我们要增强患者治疗过程中的依从性,反复向家长讲述疾病的一些常识和人们认识上的一些误区,既让患者和家属打消幻想,又要他们对疾病的治疗充满信心。同时,要使家属认识到对患者的进行心理疏导作用的重要性,并协助家属建立完善的后续自我护理体系,让患者出院后争取达到最大程度的自理能力功能,增强患者战胜截瘫的信心,并且对其精神心理状况的康复有积极的促进意义。另外一方面,截瘫病人长期卧床,肌肉失去神经的营养,很容易出现萎缩。如果萎缩的肌肉持续在过伸或过屈位超过两周,就可以引起重要肌群的挛缩畸形,如膝屈曲,足下垂。此时指导患者进行功能锻炼的意义很大,目的在于防止关节粘连和韧带萎缩,保持关节周围肌肉、韧带及关节囊的生理功能,有利于后期残肢的功能重建。有文献报道根据关节活动和肌肉的肌力的情况进行锻炼是很重要的。对于不能活动的部位应予按摩或被动活动;能活动的部位,必须指导功能活动。因为截瘫的病人要长时间坐床或轮椅,所以腰背肌的功能锻炼非常重要,一般每小时锻炼35min,一天锻炼三小时,若每天锻炼次数更多,且每次锻炼时间太长,肌肉由于持续长时间的活动,肌酸沉积刺激末梢神经,引起疼痛,发生疲劳,效果反而不佳。

3.讨论

伴随精神异常的截瘫患者是住院病人中很特殊的一种,他们和一般状况下的截瘫患者有很大的差异。患者主要分为截瘫前有精神疾病和手术后诱发精神疾病。无论是前者还是后者,这两类患者依从性都较差,在选择治疗方案时必须很谨慎。如果不能有效控制精神状况,无疑会增加手术的风险,必要时可以选择不进行手术治疗或择期手术治疗。无论是否手术治疗,加强与患者及其家属的心理沟通都显得相当重要,这不仅能够有效保证患者的安全,而且有助于有效控制患者的精神症状,加快患者的康复。相关文献[3]表明截瘫发生后精神障碍发病率将高达89%,严重的精神障碍将影响患者的康复和生活质量。一般截瘫后的患者心理多经历无知期、震惊期、否认期、抑郁期、承认期和适应期六个不同阶段。本组中的45 例患者截瘫前即有较严重的心理障碍,脊髓损伤后截瘫的精神刺激将会进一步加剧了心理障碍以至出现精神异常。本组中15 例患者截瘫后才出现精神异常,经分析发现:这些患者往往期望值很高,甚至3 例患者受伤后一直到手术前不敢入睡,生怕睡着后再也醒不来,长期的睡眠不足导致患者出现精神异常。另外,我们还发现男性患者在总人数的70%,作者认为这与男性患者社会压力大,要从事高空作业,容易出现损伤脊髓也有很大的关系。针对这些患者,我们将心理的康复护理贯彻整个治疗过程,严格实行体位管理,积极预防并发症,同时在康复期进行指导,协助患者和家属进行肢体的功能锻炼,预防关节畸形。经过积极的治疗取得了很好的疗效,有44 例患者从轮椅过渡到扶拐,占总人数的73.3%,40 例已能自理生活,占病人总数的66.7%。另外,我们还发现,针对一些具有潜在精神障碍的患者,要及早预防发现和治疗,尤其对于有较为严重自杀倾向的患者,更要加强安全监护和心理疏导,防范患者轻生致残。


    2013/11/1 15:04:05     访问数:833
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏