心律失常急症的诊断和治疗

作者:林文华[1] 邸成业[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]

   心律失常急症包括快速性心律失常和缓慢性心律失常,病情严重时两者都可引起患者血流动力学障碍,导致黑蒙、晕厥和猝死等,需紧急处理。临床常见的心律失常急症包括阵发性室上速,房速,房扑,房颤,室速,窦性心动过缓和窦性停搏,房室传导阻滞等,以下分别介绍各种心律失常急诊的诊断和治疗。

1 阵发性室上速

阵发性室上性心动过速是一种常见的心律失常,常见于没有器质性心脏病的人。 

  症状 阵发性心悸,突发突止,发作持续时间长短不一,短则几秒,长则几天,多数病人发病后可自行终止,少数病人必须用药后才能终止。其它症状轻重不一,轻时可只有心悸、憋气、头晕、乏力,重时可出现胸痛、呼吸困难、晕厥、抽搐或休克。症状的轻重,取决于发作时心率的快慢,是否有其他心脏病及病人的耐受程度。

诊断 发病时心电图一般为频率规则的窄QRS波心动过速,伴心室内差异性传导或房室旁路前传时也可为宽QRS波心动过速,经食道心房调搏或心内电生理检查可明确诊断。

治疗 发病时的简易治疗:有的病人通过刺激迷走神经可终止心动过速发作。药物治疗和预防:某些药物可终止阵发性室上性心动过速发作,也可预防其发作,但不能根治,长期用药可能有毒副作用。经导管射频消融几乎可根治所有的室上速,为首选的治疗方法。

2 房速、房扑和房颤

  症状 患者可出现心悸、头晕、疲乏无力、胸痛、呼吸困难及晕厥等症状。发作可呈短暂、阵发性或持续性,频率多在130~250bpm之间,房速和房扑房室传导比例相等时心室率规则,房室传导比例不等时心室率不规则,房颤的心室率绝对不齐。受儿茶酚胺水平和植物神经张力的影响,当房速和房扑的房室传导比率发生变动时,听诊心律不齐,第一心音强度不等。

  诊断 心电图是确诊房速,房扑和房颤最直接且安全、经济的方法。需要注意的是,只有发作心动过速时描记心电图才能确诊心律失常,若检查时患者未发作,心电图可以完全正常(图1);如果患者心悸发作时间短,未能经心电图确诊,但发作比较频繁,可动态心电图检查来做出诊断。

  治疗 心室率不太快时不会导致严重的血流动力学障碍,患者通常不会有生命危险,因此无需紧急处理。若心室率达140次/分以上、由洋地黄中毒所致,或有严重充血性心力衰竭或休克征象,应进行紧急治疗。其处理方法如下:立即停用洋地黄;如血钾水平不高,首选氯化钾口服或静脉滴注氯化钾,同时进行心电图监测,以避免出现高血钾;有高血钾或不能应用氯化钾者,可选用β受体阻滞剂。心室率不快者,仅需停用洋地黄。非洋地黄引起者:积极寻找病因、针对病因治疗;洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可用于减慢心室率;如未能转复窦性心律,可加用ⅠA、ⅠC或Ⅲ类抗心律失常药;药物治疗无效的心动过速可考虑行导管射频消融。

3 室速 

室性心动过速简称室速,常发生于各种器质性心脏病患者。最常见为冠心病,特别是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等,其他病因包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等,室速偶可发生在无器质性心脏病者。

  症状 临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异,非持续性室速(发作时间短于30秒,能自行终止)的患者通常无症状,持续性室速(发作时间超过30秒,需药物或电复律始能终止)常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血,临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。

  诊断 心电图:①3个或以上的室性期前收缩连续出现;②QRS波群形态畸形,时限超过0.12s;ST-T波方向与QRS波群主波方向相反;③心室率通常为100~250次/分;心律规则,但亦可略不规则;④心房独立活动与QRS波群无固定关系,形成室房分离;偶有心室激动逆传夺获心房;⑤通常发作突然开始;⑥心室夺获与室性融合波。心电生理检查:有助于室上速与室速的鉴别(图2)。

  治疗 治疗原则:有器质性心脏病或有明确诱因应首先给以针对性治疗;无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速,如无症状或血流动力学影响,处理的原则与室性期前收缩相同;持续性室速发作,无论有无器质性心脏病,均应给予治疗;有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。终止室速发作:室速患者如无显著的血流动力学障碍,首先给予静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺,同时静脉持续滴注。静脉注射普罗帕酮亦十分有效,但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者。上述药物治疗无效时,可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律。如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状,应迅速施行电复律。洋地黄中毒引起的室速,不宜用电复律,应给予药物治疗。复发性室速患者,如病情稳定,可经静脉插入电极导管至右室,应用超速起搏终止心动过速,但应注意有时会使心率加快,室速恶化转变为心室扑动或颤动。预防复发:①明确并治疗与室速发生有关的各种病因和病变,如心肌缺血,低血压与低血钾,充血性心力衰竭,窦性心动过缓或房室传导阻滞等。②单药治疗或联合用药,注意药物副作用。③植入式心脏复律除颤器、外科手术、射频消融等亦可用于选择性病例。

4 窦性心动过缓和窦性停搏

窦性心动过缓可见于正常人和迷走神经张力增高患者,也可见于药物作用或窦房结退行性改变;窦性停搏多见于窦房结退行性改变、药物作用或快速性心律失常终止时。

  症状 轻重不一,可呈间歇性发作。多以心率缓慢所致心、脑、肾等脏器血供不足症状为主,轻者乏力、头晕、记忆力差、反应迟钝等,严重者可有黑蒙、晕厥或阿-斯综合征发作。部分严重患者除可引起心悸外,还可加重原有心脏病症状,引起心力衰竭或心绞痛,心排血量过低严重影响肾脏等脏器灌注,还可致少尿等。

  诊断 心电图是诊断窦性心动过缓和窦性停搏最简单直接的方法。窦性心动过缓:成人应<60次/分钟,通常为40~59次/分钟,多在45次/分钟以上,亦可慢至35次/分钟甚至更低,<45次/分钟为严重的窦性心动过缓。窦性停搏:窦房结一次或多次没有发生冲动,因此在心电图上出现一个长短不等的较长间歇,在此长间歇内不出现P-QRS-T波,长的P-P间期不是基本窦性心律周期的整倍数。在同一心电图上,可出现一次或多次长的P-P间歇,但彼此出现的长P-P间歇的长度可互不一致,短暂性窦性停搏多不出现逸搏,有时也可出现,多为房室交接区性逸搏,较久性窦性停搏常伴有一过性逸搏心律,多为房室交接区性逸搏心律。

  治疗 停搏时间较短时可无症状;时间较长时可发生乏力,黑蒙,晕厥等,应及时治疗。治疗窦性心动过缓和窦性停搏的原发病,同时可暂时给予提高心率的药物,对不能纠正的窦性心动过缓和窦性停搏需植入永久起搏器。

5 房室传导阻滞

房室传导阻滞的分类和诊断 心电图上通常把房室传导阻滞分为三度:一度房室传导阻滞 房室传导时间延长,PR间期>200ms,但每个心房激动都能经房室结-希氏束下传心室。二度房室传导阻滞 一部分心房激动不能经房室结下传心室,可分为二度Ⅰ型房室传导阻滞(文氏型)和二度Ⅱ型房室传导阻滞(莫氏型)。三度房室传导阻滞 所有心房激动都不能经房室结-希氏束下传心室,又称为完全性房室传导阻滞。此外,3:1或更高程度的二度房室传导阻滞也可称为高度房室传导阻滞,有些学者把大部分P波受阻而仅个别或极少数P波下传心室的二度房室传导阻滞称为几乎完全性房室传导阻滞。

  诊断房室传导阻滞时需注意下列问题:①许多情况下“度”这一概念并不能反应传导障碍的严重性,也不能反应阻滞的部位,而临床上阻滞的部位往往具有重要意义;②不能只考虑房室传导比例而忽视房率和室率的关系,否则不能对房室传导阻滞的严重性提供准确的估计,即在考虑阻滞程度时需考虑频率的因素;③对于激动未下传的原因进行判断时,应注意传导缺如并非必然是传导阻滞;④自主神经的影响,RP间期的长短等也是影响房室传导的因素。PR间期反应了激动在房室结和希氏束的传导时间,激动在房室结和或希氏束传导延迟均可表现为PR间期延长,但左束支和右束支传导能力同步下降也可表现为PR间期延长而QRS波形态正常,左束支完全丧失传导能力而右束支传导能力轻中度下降在心电图可以表现为一度房室传导阻滞伴完全性左束支传导阻滞,右束支完全丧失传导能力而左束支传导能力轻中度下降在心电图可以表现为一度房室传导阻滞伴完全性右束支传导阻滞,因此根据心电图PR间期和QRS波形态可初步推断房室传导阻滞的发生部位:PR间期延长而QRS波形态正常时阻滞部位可能在房室结;PR间期延长伴左束支传导阻滞、右束支传导阻滞或室内传导阻滞时阻滞部位可能在希氏束及其以下,而不在房室结。左束支较为粗大,而右束支相对细小,发生完全性左束支传导阻滞时往往左束支附近心肌病变严重,而各种病因对左束支的损害不具有特异性,在对左束支造成损害的同时对束支附近的心肌可能也已造成损害,甚至可能会波及右束支造成完全性房室传导阻滞,因此完全性左束支传导阻滞进展为完全性房室传导阻滞的风险较大,对完全性房室传导阻滞的患者应加强随访,完全性右束支阻滞一般临床意义不大。

  治疗 应针对不同的病因进行治疗,药物、电解质紊乱和酸碱平衡引起的房室传导阻滞停药或治疗原发病后传导阻滞多可自行恢复;急性下壁心肌梗死引起的房室传导阻滞多为一过性的,心肌梗死度过急性期后房室传导阻滞多可逐渐恢复。一度房室传导阻滞和二度Ⅰ型房室传导阻滞一般心室率不慢,无需药物治疗;二度Ⅱ型房室传导阻滞和三度房室传导阻滞心室率缓慢,伴有心都过缓相关的症状或血流动力学障碍时,应给予药物治疗。阿托品、异丙肾上腺素可提高房室传导阻滞的传导比例,适用于房室传导阻滞患者,但心肌梗死急性期时应用异丙肾上腺素可导致严重的室性心律失常,应慎用。药物治疗不可逆性房室传导阻滞效果往往欠佳且可能会发生严重的不良反应,主要应用于无心脏起搏条件的紧急状态或可逆性房室传导阻滞。对于心都过缓症状明显,病因不可逆性房室传导阻滞应行永久起搏器植入。

  图1 房扑伴间歇1:1下传心室体表心电图(纸速25mm/s) 患者为缺血性心肌病,完全性右束支传导阻滞,A图:房扑时房扑波1:1下传心室导致快速心室率约220次/分,房扑伴快速心室率时患者发生晕厥,偶有房扑波2:1下传心室;B图:可见清晰的房扑波,2:1下传心室。

   图2 室速时心电图,Ⅰ导联起始部可见“假性p波”(纸速25mm/s) 室速时因心肌梗死疤痕区传导的减慢在Ⅰ导联出现“平台期”,将室速时的QRS波分为2部分,较小的成分位于QRS波起始部,类似“假性p波”,易将此室速误诊为房性心动过速。但心电图同步导联记录发现“假性p波”在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联实为QRS波起始部的一部分(箭头处),当心动过速QRS波起始部出现“假性p波”时对于诊断室速更具敏感性。


    2013/10/31 17:26:39     访问数:3145
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2014/12/10 10:23:10
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2014/2/22 14:08:48
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2013/12/28 12:38:50
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2013/11/25 10:34:03
李汉东:宽QRS心动过速鉴别诊断理论上明确,实际工作中比较困难。原则是救命保证患者健康。
2013/11/1 14:52:19
曲叶玲:很好的
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