从中外指南看急性心力衰竭的诊断和治疗

作者:季晓平[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]

   急性心力衰竭(AHF)是临床最常见的心脏急症之一。因其起病急,进展迅速,常危及生命并需要紧急处理。近10年来,慢性心衰的治疗取得显著进展,但由于急性心衰的临床研究证据匮乏,其诊治仍依赖于专家学者的意见和经验,缺少规范。2005年,欧洲心脏病协会(ESC)及欧洲重症监护医学学会(ESICM)发表了首个急性心力衰竭诊断及诊疗指南,规范了成人AHF的诊断和治疗,对临床实践具有重要意义,随后ESC于2008年、2012年再次更新指南。近年来美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)心衰指南中也包含了急性心衰的内容(2009年、2013年、2011年发布急性心衰处理科学声明)。2010年,中华医学心血管病分会和中华心血管病杂志编委会根据我国国情需要,借鉴欧洲、美国指南,编写了急性心力衰竭诊断和治疗指南,为我国AHF的临床诊疗提供了具体的指导。

1、   欧洲心脏病协会指南简介:

   ESC急慢性心衰诊治指南(2012年)就急性心衰的定义、病因学分类、分级、对患者的初步评估和监测、药物治疗、非药物治疗、病情稳定后的治疗与监测、特殊人群的治疗、及出院后的管理都进行了详细且规范的叙述。

2、  美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)指南简介:

   AHA/ACC成人心衰诊治指南(2013年)中对急性心衰的定义、分类、病因进行了介绍,同时对因失代偿HF患者住院期间的紧急处理、药物治疗策略、并发症的处理给予详细推荐;并对AHF患者从住院到出院的过渡、出院患者的管理进行了严格而详细的规划。2011年AHA急性心衰处理科学声明中主要阐述了目前心力衰竭治疗的规范操作,文中主张急诊科和心内科医生应联手设计课题,寻求急性心力衰竭(AHF)患者的特征、危险分层、诊疗手段和预后等循证医学证据。

3、  中国急性心衰指南:

   我国2010年急性心衰诊治指南覆盖了急性心衰诊治的各个方面,包括流行病学、病因和病理生理学机制、临床分类和诊断、药物和非药物治疗、基础疾病的处理及急性心衰稳定后的处理。在借鉴了美国、欧洲相关指南的基础上提出了更符合我国国情,更具实用性的意见。

表格  SEQ 表格 \* ARABIC 1:各国指南针对急性心衰的具体治疗方案

2010中国急性心衰指南

2012ESC急慢性心衰诊疗指南

2013AHA/ACC心衰诊治指南

治疗策略

  确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗,继以进一步治疗。

 初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧,静脉给予吗啡、襻利尿剂(如呋塞米)、毛花甙C、氨茶碱(或二羟丙茶碱)等。

 初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗,可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。

 

 病情严重或有血压持续降低(<90mmHg)甚至心原性休克者,应在血流动力学监测下进行治疗,并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。

  首先对患者病情进行初步评估同时给予紧急处理。

  可给氧治疗低氧血症(SpO2<90%);推荐静注袢利尿剂以改善呼吸困难并缓解充血,同时应定期监测症状、尿量、肾功能和电解质;对还没有抗凝且对抗凝无禁忌症的患者,推荐血栓栓塞预防以降低深静脉血栓和肺栓塞的危险;对特别焦虑、烦燥不安或痛苦的患者,应考虑静注吗啡(与止吐剂合用)以缓解症状和改善呼吸困难;对有肺充血/水肿、收缩压>110mmHg、没有严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者,应考虑输注硝酸盐类以降低肺毛细血管楔压和全身血管阻力;不推荐用正性肌力药。根据病因进行对症治疗:针对低血压、低灌注或休克的患者,ACS患者,房颤和快速心室率患者,有重度心动过缓或心脏传导阻滞的患者分别推荐了治疗方案。

除了心室辅助装置外,对经选择的AHF患者可给予包括主动脉内球囊反搏、其它经皮心脏支持和体外膜肺氧合(ECMO),也可用其它类型短期、临时的MCS。

 

 因液体负荷过重住院的 HF 患者,应当静脉内用利尿剂治疗。正在接受袢利尿剂治疗的 HF 患者,应加大静脉给药剂量。当利尿不充分时,采用如下措施是合理的: A)加大静脉内袢利尿剂的剂量;或 B)加用第二类利尿剂(如噻嗪类)。

  在用GDMT因 HF 加重需住院的 HFrEF 患者应继续用GDMT,除非血流动力学不稳定或有禁忌症。

  对于因HF住院的患者,推荐预防栓子/血栓栓塞

  对显著容量负荷过重、难治性充血症状患者可以考虑超滤。

  对于稳定的 AHF 患者,作为对利尿治疗的一种辅助,可以考虑静 脉内用硝酸甘油、硝普钠或奈西利肽。

  对因容量负荷过重和严重低钠血症的患者,可以考虑用血管加压素拮抗剂。

治疗药物

(指南推荐药物)

1、  镇静剂:吗啡

2、  支气管解痉药:氨茶碱、二羟丙茶碱

3、  利尿剂:袢利尿剂(呋塞米、托拉塞米、布美他尼);噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂(阿米洛利、螺内酯)可作为袢利尿剂的替代药物,必要时可联合用药。

4、  血管扩张药物:硝酸之类、硝普钠、rhBNP、乌拉地尔、酚妥拉明、ACEI

5、  正性肌力药物:洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂(米力农、氨力农)左西孟旦。

1、利尿剂:为达到充分利尿,

可能需要袢利尿剂与噻嗪类(即苄氟噻嗪)或噻嗪样利尿剂(美托拉宗)联用。

2、鸦片制剂:吗啡。

3、血管扩张剂:硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠、奈西利肽

4、正性肌力药:多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、伊诺昔酮、左西孟旦、去甲肾上腺素、肾上腺素。

5、升压药:多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。

6、其他药物:肝素或其它抗凝药预防血栓栓塞;托伐普坦(一种血管加压素V2受体拮抗剂)可用于治疗顽固性低钠血症。

1、利尿剂:首选静脉给予袢利尿剂,如疗效不佳,推荐连用第二种利尿剂(如噻嗪类),小剂量多巴胺输入可提高利尿效果和更好的保护肾功能。

2、胃肠道外治疗:如果不存在症状性低血压,作为利尿剂治疗的一种辅助,可以考虑静内使用 硝酸甘油、硝普钠或奈西立肽。

3、静脉用抗凝药物:普通肝素、依诺肝素

4、精氨酸血管加压素拮抗剂:

考尼伐坦、托伐普坦。

稳定期治疗

1、根据BNP/NT-proBNP 水平的变化进行评估,明确是否需要强化治疗。

2、根据是否有基础心血管疾病进行评估,明确是否需要对原发病进行系统有效治疗及预防。

3、针对原有心衰类型给予适当治疗。

4、对患者进行随访和恰当的教育。

1、患者病情稳定后,尽快给予改善预后的口服药物治疗(包括β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂)。出院前尽量上调并优化上述药物剂量。

2、对适宜的患者考虑装置治疗。

3、出院前计划随访策略;教育和启动适宜的生活方式调整;预防早期再入院;改善症状、生活质量和生存率。

如果没有使用且没有禁忌症,应启动GDMT;评估容量状态和血压调整HF治疗; 调整和优化长期口服心衰药物的治疗; 适时评估肾功能及电解质; 处理合并症; 对患者进行教育:自我护理、急诊计划和依从性;姑息治疗和临终关怀。 对于存在再住院高风险的患者,推荐多学科HF疾病管理方案。

   由于国际范围内有关急性心力衰竭(AHF)的大样本随机对照研究很少,AHF的治疗仍然主要以专家经验和意见为基础,少有良好的证据指导治疗,所以各国指南虽名为指南,实际上只是专家共识。近年来临床医师对于AHF患者治疗上的矛盾与困惑,由于对药物治疗的用法、剂量、疗程的不确定,新药的安全性及有效性的限制,究竟应如何开展急性心衰的临床研究? 将是未来临床研究的一个急迫议题。


    2013/10/31 10:22:38     访问数:1354
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2014/5/8 20:32:15
张永华:很好,学习了。
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