髂静脉狭窄伴下肢静脉曲张的临床治疗

作者:陈泉[1] 李安强[1] 董方[1] 温世奇[1] 牛启兵[1] 
单位:甘肃省人民医院[1]

下肢静脉曲张是一种常见病, 如不及时治疗约有5%的患者会出现下肢斑疹、皮肤色素沉着, 甚至下肢静脉性溃疡; 一般人群中的发病率约为20% ,女性患者略高于男性[1]。静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷、静脉压增高以及腓肠肌泵功能都被认为是静脉曲张发生发展的重要因素,但部分左下肢静脉曲张是由于左髂总静脉狭窄引起。我科自2008年2月—2012年4月收治37例髂静脉严重狭窄伴下肢静脉曲张病例,占左下肢静脉曲张病例327例的11.3%,采取曲张静脉点状剥脱术并髂静脉狭窄支架成形术,取得较好临床疗效,现报道如下: 

1资料和方法

1.1临床资料

    本组男37例, 男21例,女16例;年龄27~83岁;病程3~61年;左下肢均32例,右下肢5例;色素沉着伴溃疡36例,其中7例溃疡≥5cm,均有浅表静脉曲张、酸胀感;下肢静脉造影提示下肢深静脉通畅、髂静脉狭窄率≥50%,CEAP分级[2]标准为C2-C5;7例患糖尿病,11例患高血压病,3例患冠心病,但均无手术禁忌症。

1.2术前准备

本组病例术前均行下肢静脉造影排除深静脉血栓,常规术前准备排除恶性肿瘤及心肺功能衰竭等其它手术禁忌症。

1.3大隐静脉内膜外翻剥脱并曲张静脉剥脱术:

术前取站立患肢外旋外展等体位, 充分暴露曲张浅静脉条索用记号笔标记。手术取平卧位,硬膜外麻醉,腹股沟韧带下约1.5 cm、股动脉内侧沿皮纹取2.5~3.0cm的小切口,分离大隐静脉,游离、切断结扎所有部分属支,距股静脉约0.5 cm处切断大隐静脉, 结扎大隐静脉近心端,内踝取1.0cm分离结扎大隐静脉,静脉剥脱器(德国贝朗Venostrip)内膜外翻抽剥大隐静脉主干、压迫止血2min,尖刀片于标记处扎处数个大小0.2cm小口,静脉钩倒勾出曲张静脉,压迫止血1min,4-0可吸收线皮内缝合腹股沟和内踝部切口[3],对齐小切口皮缘用医用生物胶粘和小切口,弹力绷带加压包扎。术后给丹参活血化瘀、12小时后皮下注射低分子肝素(≥60kg时6000IU、 ≤60kg时4000IU)每日一次及早下床活动预防血栓形成,对于下肢溃疡积极换药。

1.4髂静脉造影并支架成形术

开刀术后第3天打开弹力绷带,取仰卧位,局部浸润麻醉左腹股沟区股动脉内侧穿刺点皮肤,改良Seldinger穿刺股静脉并留置6F的T饿血管鞘,DSA机下造影见左髂静脉明显狭窄,狭窄率≥50% 。260cm超滑导丝引导于狭窄处置入自膨式裸支架(Bard LUMINEXX:12—60 mm、12—80 mm、14—60 mm、14—80 mm,支架大小长短依据术中髂静脉粗细、狭窄长短),部分支架打开不全情况,用Medtronic公司的Scuba球囊扩张成型,造影见髂静脉狭窄率≤10%且支架两端血流通畅(图1),拔出血管鞘、穿刺点加压包扎。术后皮下注射低分子肝素、静滴丹参、早下床等,院外口服拜阿司匹林100mg/日、氯吡格雷75mg/日、下肢穿医疗弹力袜支持治疗3月。

 

        图1 髂静脉狭窄治疗前、后DSA机下造影图

1.5术后随访6月 随访患者下肢酸胀、色素沉着、溃疡愈合情况以及按时按量口服拜阿司匹林、氯吡格雷情况(图2)。

    

   

       图2 治疗前、治疗3月后下肢变化

2结果

本组37例病例手术顺利,术中、术后无肺栓塞,术后3天拆开绷带未见肿胀、曲张的静脉条索消失。开放手术耗时:单下肢47~87min,平均66±7 min;双下肢77~127min,平均99±16 min。术中出血量:单下肢19~47mL,平均21±4mL;双下肢31~85mL,平均59±13mL。3例切口Ⅱ期愈合、其余切口Ⅰ期愈合。介入手术耗时:11~15min,平均13±0.7min,术中造影剂:19~27mL,平均23±4mL。住院时间6~9d,平均7±0.5d。术后患肢下肢曲张静脉条索消失、酸胀明显缓解、色素沉着减轻,7例溃疡≥5cm病例术后3周愈合,余病例溃疡术后1周愈合。随访1例病例院外1月停氯吡格雷治疗,余病例均按时按量口服拜阿司匹林、氯吡格雷,随访6月本组病例均愈合好,无下肢静脉血栓形成、溃疡复发情况。

3讨论

   髂静脉压迫综合征又称为Cockett综合征,为右侧髂总动脉压迫左侧髂总静脉所致。1965年Cockett和Thomas报告2例患者,首次命名为“髂静脉压迫综合征”。随着解剖学研究和临床报告增多,发现除左髂总静脉受压最多外,还有其它受压类型,以及盆腔病变也能引起Cockett征,本组病例左髂静脉狭窄31例,比率达83.8%,与报道相符。髂静脉内外因素引发的管腔狭窄或阻塞所导致的下肢静脉血液动力学变化,是病理生理学和演变过程的基础。临床表现无特异性,主要决定于下肢静脉回流障碍的程度,有下肢肿胀、瘀滞性皮炎和溃疡等下肢其它静脉疾病所共有的临床表现,误诊率较高。非创静脉检测方法如Doppler超声、静止和运动性变应容积描记力,以及动态性静脉测压法等会有所提示,但都缺乏特异性。下肢顺行和股静脉插管造影是特异性诊断方法,且被称为Cockett征诊断的金标准。

  髂静脉严重狭窄引起下肢静脉回流受阻、静脉腔内压力升高,长期引起大隐静脉曲张、下肢酸胀,继发局部血液淤滞,皮肤组织营养不良、慢性湿疹样改变、色素沉着、小腿溃疡等,非手术治疗难于愈合。本组病例首先采用大隐静脉内膜外翻剥脱并曲张静脉点式剥脱术治疗髂静脉狭窄继发的下肢曲张,不仅不会损害患肢的静脉循环,反而会起到改善其血流动力学的作用[4],有利于促进患肢消肿和溃疡愈合;其次局麻下行髂静脉狭窄造影并自膨式裸支架成形术,术后髂静脉狭窄消失,静脉血液回流通畅,下肢静脉回流阻力消失,腔内血管成形术治疗髂静脉阻塞性疾病已在国内外广泛开展,疗效肯定[5]

本组37例病例采取手术治疗下肢浅表静脉曲张联合介入腔内支架治疗髂静脉狭窄,均取的良好疗效,无下肢深静脉血栓形成、溃疡复发。首先采用改良小切口大隐静脉内膜外翻剥脱伴点状剥脱术治疗浅表静脉曲张,创伤小、恢复快,术后积极给低分子肝素、早下床活动等,有效预防了髂静脉狭窄继发深静脉血栓的发生,其次行髂静脉狭窄支架置入成型术,术后口服拜阿司匹林祛聚、氯吡格雷抗凝治疗,随访未见深静脉血栓形成、溃疡复发。结合本组病例临床治疗经验,髂静脉严重狭窄伴下肢浅表静脉曲张,临床可先行下肢静脉曲张手术,其次行髂静脉狭窄支架成形术,这样患者不仅一次性住院可同时治愈髂静脉狭窄、下肢静脉曲张两种疾病,而且能有效缓解下肢酸胀、溃疡复发等,也能预防髂静脉血栓形成,值得临床推广。


    2013/10/29 21:57:12     访问数:2029
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