冠心病术后再发心绞痛的干预策略

冠心病是危害人类健康的重大疾病,2012年中国有120多万人死于冠心病。而随着以PCI和CABG为主的冠脉血运重建术的广泛应用,其在冠心病的治疗中起了重要的作用。但是冠脉血运重建术后的再发性或持续性心绞痛仍然是临床上的一个非常棘手的问题,因此预防和治疗再发心绞痛对于维持冠脉血运重建术后所带来的益处尤为重要。

1.流行病学

ARTS研究中,比较多个冠脉血管病变的金属裸支架植入和CABG的治疗效果,1205个患者被纳入研究,其中支架植入术500例,CABG组605例,经过术后5年的随访调查,冠脉支架植入组有42%的患者,CABG组有22%的患者有心绞痛事件的发生或者经历了再次血运重建术。在Mayo Clinic研究显示 PCI 术后患者的心绞痛评分在6个月内有所改善,与单纯药物治疗组比较差异有显著意义,但是有超过30的患者PCI术后仍有心绞痛的症状,12%的PCI术后患者有严重的心绞痛。9个关于多支血管病变的金属裸支架植入术和CABG疗效研究的Meta分析显示,在PCI术后16个月,18.4%的患者有Ⅱ级或者更高的心绞痛评分,19的患者在随访期内需要再次血运重建。当前随着药物洗脱支架的引用,再狭窄和再次介入治疗的机率显著降低,但是一些数据也表明了DES对内膜增生的抑制,导致了支架内再内皮化的延迟,随后支架内晚期血栓的形成,心绞痛事件发生。

两个关于CABG术后的血管造影随访研究显示,在CABG术后的数月或者数年内,移植的桥血管可能出现管腔的狭窄或闭塞,在1-2年内有13%-32的大隐静脉桥血管发生闭塞,有5%-8%的动脉桥血管发生闭塞。BARI研究中,在4年的随访内,有10%-15的内乳动脉桥血管和25-30%的大隐静脉桥血管出现明显的狭窄(狭窄直径>50%)。在随后长达10年的随访期内,静脉桥血管的严重狭窄或闭塞的发生率达到了65%。在对1388个CABG术后患者的随访研究中,1年内有19%静脉移植桥血管发生闭塞,5年内闭塞占25%,15年内,50的静脉桥血管完全闭塞,剩下的50%的桥血管超过半数以上有严重的动脉粥样硬化样改变。

 综上所述,在冠脉血运重建术后,随着时间的推移心绞痛的发生机率也逐年上升,心绞痛的发生必然会导致患者生活质量的下降。

2.再发心绞痛的原因

PCI术后再发心绞痛的常见原因有:(1)冠脉再狭窄的发生;(2)冠脉病变的恶化;(3)不完全的血运重建术;(4)冠脉心肌内微血管的功能障碍;(5)冠脉痉挛;(6)支架边缘的冠脉血管收缩。CABG术后患者再发心绞痛主要有3个方面的原因:(1)原冠脉血管病变的进一步发展,桥血管的畅通使原冠脉的病变有可能加重;(2)桥血管发生血管硬化或闭塞,大隐静脉桥、内乳动脉桥、桡动脉桥均可发生,尤以静脉桥显著;(3)CABG本身再血管化不完全。

 血运重建术后再发性胸痛的常见原因

冠脉的原因

PCI术后

急性、亚急性、晚期支架内血栓;不完全的血运重建术;不包括靶血管病变的冠脉病变的进展;支架扩张性疼痛

CABG术后

急性的再发性疼痛1月内)

外科手术技术的失误;较差的靶血管径流量

亚急性的再发性疼痛(1~12个月

桥血管吻合处的病变;不完全的血运重建术

晚期的再发性疼痛(12个月后)

桥血管的退行性病变;不包括靶血管病变的疾病的进展

非冠心病原因

心肌         瓣膜       心包膜      主动脉

左室肥厚     主动脉瓣病变     心包炎      主动脉夹层

(包括肥厚性心肌病)                 (包括壁内血肿)

非心血疾病原因

胃肠道系统

胃食管返流/食管炎/食管痉挛;胆绞痛/胆囊炎/胆管炎;消化性溃疡;胰腺炎

肺部病变

哮喘/慢阻肺;肺炎;胸膜炎/气胸

肌肉骨骼系统

CABG后的胸骨疼痛;骨骨折;肋软骨炎;带状疱疹;纤维肌痛;焦虑/惊恐

3.再发性心绞痛的诊断

再次血管造影被认为是诊断的金标准。对于已经做过PCI手术的患者,如果其出现心绞痛症状,需要尽早再次冠状动脉血管造影,以判断病变的部位和程度。对于已经做过CABG手术的患者现在有持续性心绞痛症状,应该尽早尽快的进行血管造影以判断是否有移植桥血管或冠脉血管的病变,进而决定病变靶血管能否进行球囊扩张或支架植入术,以解决由于血管的病变而导致的临床心绞痛症状。

CT血管造影术已经在临床用于评价冠脉支架的通畅性,但是难以克服部分容积效应和阶梯状伪影;扫描速度相对较慢, 而且图像常伴有运动伪影。

超声造影心功能检测有较好的可行性,非侵入性、无放射性等优点,是一个费用较低的评估心肌灌注的方法,但是没有具体的标准操作方案,其结果很大程度上与工作人员不同操作方式有关。    

4.再发心绞痛的治疗

冠脉血运重建术后再发心绞痛的治疗,在很大程度上取决于引起心绞痛的原因。当根据再次的血管造影病变显示,已经决定进行再次的血运重建术时,评价冠状动脉和移植旁路血管的解剖是至关重要的,如果罪犯血管通过形态学不能确定时,这时应根据压力显像测试、血管造影的形态学特征、定量冠脉造影分析、血管内超声和/或心肌的血流储备分数的结果进行综合评价,来决定选择性的治疗功能最重要的病变血管。球囊扩张成形术后的再狭窄和支架植入后的再狭窄病变的治疗方法有所不同,但是考虑最新的研究结果,在以上两种情况下,都主张植入药物洗脱支架。单纯的球囊扩张、金属裸支架的植入、血管内放射治疗都显示达不到最优的临床效果。SISR研究将384个支架内再狭窄患者随机分为血管内放射治疗组和西罗莫司洗脱支架(SES)植入术组,SES植入组在病变的靶血管开通6个月后,相对心血管风险下降了50%。故当心绞痛的发生不论是由于再狭窄所致,还是由于血管本身的恶化导致,PCI的方法都认为是首选的治疗方法。

对因为旁路血管的病变而导致再发心绞痛的患者行PCI术具有很大的挑战性,这是由于冠脉病变的弥漫性特征、高龄、移植桥血管病变的不同的病理机制(尤其是在使用静脉移植桥的情况下)等危险因素的存在。由于手术的难度和并发症发生率较大,所以考虑对这些患者行PCI时,首先要评估手术的可行性,虽然具有风险,但是当前的证据建议对这类患者行PCI支架植入术时要辅助以远端保护装置。

常用的药物治疗,如抗血小板聚集、β受体阻滞剂、CCB、硝酸酯类、曲美他嗪等药物具体的用药方案需因人而异。

当今全球每年有150多万台PCI和CABG手术,其在挽救冠心病患者生命中起着越来越重要的作用。但是对那些已经经历过心脏搭桥手术和PCI手术治疗的患者,出现的心绞痛症状,目前的诊断和治疗都不很完善,因此继续研究行之有效的诊断方法和优化的治疗方案,具有十分重要的意义。


    2013/10/29 20:48:09     访问数:1313
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大家都在说       发表留言

2013/12/17 15:40:35
李京晓:冠心病PCI或CABG术后再发性心绞痛首选PCI治疗。手术技术及冠心病的二级预防很重要。
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