应激性心肌病心电图

作者:许原[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

[关键词】应激;心肌病;心电图

应激性心肌病(stressca rdiomyopathy)是一种由精神刺激所诱发的左心室功能不全、影像学与心电图呈一过性改变的一组症候群,表现为发病初患者胸骨后疼痛,左心室造影及超声均有左心室心尖和前壁下段运动减弱或消失,基底部心肌运动代偿性增强,左心室心尖呈球囊状的特殊心肌运动不协调改变;左室平均射血分数降低,而冠状动脉造影正常。心电图出现ST段抬高、病理性Q波等异常变化,一些患者还伴有心肌酶学升高。该病2006年WHO心肌病指南中单独分为一种特殊的心肌病。

应激性心肌病流行病学

最近一项荟萃分析u]总结7 MEDLINE(从 1966年到2005年8月)和EMBASE(从1980到2005年8月)发表的关于应激性心肌病14个研究小组的文献,研究小组包括日本、美国、西斑牙等国家,各研究组病例9-88例,共286例患者,其中女性患者高达254例,占人组总人数的88.8%,年龄10--91岁,平均年龄58--77岁,<50岁的患者仅占2.7%(1.2%-6.2%),提示该病好发于老年绝经期后的女性。

应激性心肌病诊断的主要依据:①发病年龄与性别:多发于老年绝经期后的女性,女性发病率是男性的6倍1}71,晚近资料表明,女性发病率有进一步提高的趋势,可达男性的7倍m.②病史:发病前有强烈的心理或躯体应激状态;③症状:绝大多数患者出现类似急性心肌梗死的剧烈胸痛和呼吸困难;④辅助检查:心电图异常;超声心动图和左心室造影均提示一过性的室壁运动异常,左心室心尖部和前壁下段运动减弱或消失,基底部运动增强[n冠状动脉造影没有明显的固定狭窄;心肌酶学正常或轻度异常;⑤转归:心功能常在短时间内恢复,预后一般良好。

根据患者发作前的精神刺激因素、胸痛症状、心电图改变、典型的影像学改变、冠脉造影正常、酶学正常等可作出诊断。有资料显示,应激性心肌病患者以急性心肌梗死诊断的收治率约占急性心肌梗死总收治率的1%,因此,其更需要与冠心病心肌梗死等疾病鉴别。

应激性心肌病的辅助诊断中,心电图改变出现在症状发作4-24h左右,可持续数小时至数天。因此,重视心电图改变的时间及特点对应激性心肌病早期诊断和鉴别诊断有重要临床意义。

2. 心 电图 异常发生率

该荟萃分析P显示:应激性心肌病心电图异常的发生率约占人组总人数的%%,其中,208例患者出现ST段抬高,占被评价患者(255例)的81.6%a(10.5%一100%);胸前导联ST段抬高可达ST段抬高人数的83.9% (46.2%-100%) ;T波异常患者160例,占被评价患者(249例)64.3%(31%-100%);出现病理性Q波者63例,占被评价患者(198例)的31.8%(6c/o-100%).

3. 心电图改变

(1) ST段抬高:心电图ST段抬高大都发生在急性期(1.48 h),一般在出现症状后的4--24h。绝大多数患者在胸前导联出现ST段抬高m,有报告显示ST段抬高多表现在V,- V,导联,抬高幅度2-3mm1n,最高可达6.4414.69 mm (V4 -V‘导联)。Tsuchihashi等报告的79例(90%)出现ST段抬高的患者中,4例为单纯肢体导联ST段抬高,13例患者不伴有右胸V,,Vx导联ST段抬高。33例患者出现ST段压低,其中32例ST段抬高与ST段压低交替出现,仅1例患者无ST段抬高t5]

(2) T波倒置:应激性心肌病患者心电图出现T波倒置高达64.3%1'1,多发生于急性和亚急性期。Abe等观察到,在ST段抬高后的2-18d ,T波逐渐变为倒irm, Sharkey等对22例患者的观察发现,13例出现ST段抬高的患者中,10例在相同导联出现T波倒置.另外3例患者则表现为渐进性T波倒里,5例患者出现T波倒置但不伴有ST段抬高,发生在l,aVL及胸前导联P. Tsuchihashi等发现,88例患者中,T波倒置达97%,其中,8例无ST段改变的患者出现T波倒置阁。当心电图出现深的、倒置性T波是该病患者恢复期心电图的特征性表现。

(3) 病理性Q波:荟萃分析显示10:14个人选研究中,8个课题组记录到病理性Q波,仅占31.8%

(6%-100%). Tsuchihashi观察到151:病理性Q波出现在亚急性期(14-46d),常见于心电图V3,V4导联。Sharkey等报告10例(10/22,45%)患者病理性QS波发生于V,-V3导联1w。以上结果提示病理性Q波好发于胸前导联。

(4) QT间期延长:Wittstein等的报告显示,症状起始后48h,19例患者全部出现QTc延长,(平均0.542s),绝大多数患者QTc在1--2d内恢复正常

(5) 肢体导联低电压:有人观察到ST段抬高时伴有R波振幅电压降低。

(6) 其他心电图改变:在Tsuchihashi等报告的88例患者中,24例出现心律失常,包括房室阻滞4例,窦性心动过速9例,室速8例,其中2例发生室颇。还有人报告,该病患者发病后出现心房颤动。

4. 与急性心肌梗死的心电图鉴别

应激性心肌病心电图表现类似急性心肌梗死,因此容易引起一些临床医生的误诊。Ogura等分别观察了应激性心肌病与急性前壁心肌梗死各13例患者的心电图改变,发现在病理性Q波、T波倒置及对应性改变、QT间期、QTc ,QT离散度和ST段抬高幅度方面有明显差异(表1)。这些差别有助于这两种容易混淆疾病的鉴别。

从表1中可以看到应激性心肌病患者病理性Q波的发生率明显低于急性前壁心梗,而QT间期、QTc与QT离散度却明显高于急性前壁心梗,此外,V,-V。与VI-V3导联的比值也有较大差异,前者明显高于后者,注意这些心电图改变可能对两种疾病的鉴别诊断。

 

5. 心电图改变发生机制的相关研究

有人曾经认为冠状动脉痉挛在其中起到一定作用,但是在随后的相关研究中发现不同的结果:①冠状动脉造影过程中进行激发试验,可在高达70%的患者诱发冠状动脉痉挛,甚至高达57%的患者可以诱发多支冠状动脉痉挛叭②激发试验诱发冠状动脉痉挛的患者,其心电图并不一定表现ST段抬高;③患者室壁运动异常或运动消失区域与痉挛冠状动脉供血区域没有明确的关系。还有研究者在该病发作时,仅观察到11%的患者出现心电图ST段抬高rn。因此,冠脉痉挛引起突发的可以快速恢复的室壁运动异常的证据不足。

Ab e等报告,在急性期对13例患者行褥w心肌核素试验,其中11例(85%)患者出现左室心尖部放射性同位素摄取量降低。

Wi ttst ein 等人,对该组5例患者(5/19)进行了心脏磁共振成像检查,发现患者室壁运动异常与超声心动图的表现一致,而应用礼增强磁共振成像检查时。无心肌坏死的证据。此结果与Sharkey等对应激性心肌病的患者行锐增强磁共振检查,未见区域性T2强化(此检查能反映经活检证实的淋巴细胞心肌炎病人的心肌炎症和坏死)的结论一致。

另一项评价应激性心肌病的心脏磁共振成像的研究中,除外初次心脏磁共振成像延迟的13例患者(13/47),其余34例患者人组,9例(26%)患者存在右室室壁运动异常,其受累的节段依次为心尖侧壁(89%),前侧壁(67%)和下壁(67%),这些患者左心室射血分数显著降低(40%士6% vs 48%土10%,P= 0.04)。以上结果提示应激性心肌病患者常见右心室受累,且与更严重的左心室收缩功能损害相关。

Wit tste in 等发现应激性心肌病患者,在住院第Id或第2d,血浆的儿茶酚胺水平较急性心肌梗死者高2-3倍,较健康人高7-34倍。在住院第7-9d,血浆多数儿茶酚胺、神经代谢产物和神经肤恢复到峰值的1/3至1/2左右,但是仍高于急性心肌梗死患者的血浆浓度。发病早期血浆脑钠肤水平明显升高,随后迅速下降,与左室收缩功能的快速恢复相一致,住院7-9d血浆脑钠肤水平降到急性心肌梗死血浆浓度以下冈。目前考虑儿茶酚胺对心肌细胞的直接毒性介导的心肌顿抑在发病中起关键作用。左室心尖部易于受到儿茶酚胺介导的心脏毒性物质的作用而发生顿抑现象支持该假说。

以上实验室检查结果提示,应激性心肌病患者出现的心电图异常具有病理学基础,与局部心肌的受累有明显关系,随着致病因素消失,心电图也会完全恢复正常。

5. 心电图转归

Tsu ch iha shi等的研究表明,出现心电图改变的患者14d后,心电图ST段抬高、病理性Q波消失,但在aVL及V,-V4导联仍可见冠状T波。Abe等在随访中观察到,这些异常心电图改变随着疾病本身的恢复,其在发病后97-191d之间可以完全恢复正常。

综上所述 ,应激性心肌病心电图改变有以下特点:①心电图表现类似急性心肌梗死,一般出现在发病4-24h;②发病急性期,绝大多数患者胸前导联出现ST段抬高,幅度2-3mm,最高可达6.44nlm以上;(1 50%左右的患者在急性和亚急性期(2--18d)T波逐渐变为倒置,当心电图出现深的、倒置性的T波是患者恢复期心电图的特征性表现;④约30%左右的患者在亚急性期(14-46d)出现病理性Q波,常见于心电图胸前导联(VI-V4);⑤急性期QT间期延长出现在症状起始后48h绝大多数患者QTc在1-2d内恢复正常。由于该病发作时的症状与心电图改变类似急性心肌梗死,常将该病误诊为急性心肌梗死,应引起临床氏生的高度重视。


    2013/10/25 21:41:39     访问数:2931
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2014/3/23 8:01:02
张永华:很好,学习了。
2013/10/26 21:31:05
朱永武:很好,值得学习
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏