卒中后睡眠障碍影响因素及综合护理干预研究现状

   睡眠障碍是一种常见的卒中后并发症,关于卒中后睡眠障碍的流行病学数据报道国内外有所不同,国内杨期东等[1]报道的卒中后急性期睡眠障碍发生率约46%,国外研究报道的数据为78%[2]。睡眠障碍不仅影响患者功能恢复,且降低日常活动能力及生活质量[3],近年来引起临床医护人员的广泛关注,并为改善患者的睡眠情况采取了多种有效措施。本文通过总结近年来卒中患者睡眠障碍的研究进展,分析卒中后睡眠障碍的相关影响因素,并结合临床常用的药物及非药物疗法,提出针对性改善卒中后睡眠障碍的护理干预方法,以期为改善卒中患者的睡眠提供参考。

1 卒中后睡眠障碍的相关影响因素

1.1 卒中部位及相关神经递质的改变 多数研究认为,睡眠障碍与卒中部位有一定的相关性。有研究指出,卒中病灶发生在额叶皮质、基底节区、脑干部位时睡眠障碍的发生率较高[4],但具体哪些部位与睡眠障碍相关,尚需进一步研究证实。正常睡眠是由睡眠-觉醒调节系统维系的,参与调节该系统的结构包括脑干神经核、下丘脑腹外侧视前核及丘脑等,以及组胺、腺苷、5-羟色胺(5-serotonin,5-HT)、去甲肾上腺素、神经肽类、下丘脑分泌素等神经递质[5]。卒中患者颅内神经递质失衡,影响了睡眠-觉醒调节系统,进而产生睡眠障碍。

1.2 社会心理因素 影响卒中后睡眠障碍发生的社会学因素有性别、年龄、家庭及心理因素等。有研究显示,女性及高龄(≥70岁)的患者睡眠障碍发生率较高[3]。同时若存在焦虑、抑郁状态等心理问题对患者的睡眠也产生不良影响[1]。由于卒中患者肢体瘫痪、失语等躯体障碍的症状,导致日常生活能力下降,与外界交流减少,缺乏安全感,出现焦虑、抑郁、恐惧、悲观等负面情绪,从而影响睡眠质量。同时缺乏家庭关怀及支持也可能会加重患者焦虑、抑郁情绪,进一步加重睡眠障碍的严重程度。

1.3 环境因素 环境因素对患者的睡眠有显著的影响[6]。由于病房的温度、湿度、亮度不适宜,医护人员夜间医疗活动,同房间患者打鼾、吵闹等原因,部分住院患者产生暂时的睡眠紊乱,如失眠、早醒。医务人员夜间医疗活动对患者的睡眠也会产生一定的干扰。这些因素会影响患者的睡眠,从而导致卒中急性期或早期的睡眠障碍。

1.4 其他原因 伴有肢体活动障碍的患者白天卧床时间延长,导致白天睡眠过度,夜间睡眠启动及维持困难,引起睡眠颠倒。另外,肢体疼痛也是造成患者失眠的常见原因;服用茶碱、氨茶碱、咖啡因等中枢神经刺激药物也有减轻睡意的作用。

2 卒中后睡眠障碍的诊断
   睡眠障碍有多种表现形式,常见的有失眠、过度睡眠、昼夜颠倒、睡眠呼吸障碍等[7]。而卒中后睡眠障碍的诊断前提是有卒中病史,且符合睡眠障碍不同表现形式的临床特征,结合相关筛查量表作出诊断。目前采用的主要诊断标准有《美国精神障碍诊断统计手册》(第4版)、《国际疾病分类》(第10版)和《中国精神疾病分类方案与诊断标准》(第3版)。可以同时结合心理筛查量表如阿森斯失眠量表、匹兹堡睡眠质量指数、Epworth嗜睡量表对睡眠障碍形式、严重程度进行诊断[4]。

3 卒中后睡眠障碍的治疗
   卒中后睡眠障碍通常采用药物联合非药物的治疗方式。在药物选择方面,常用药物主要有苯二氮及非苯二氮类,因苯二氮类药物不良反应及并发症较多,因此推荐将非苯二氮类药物作为一线用药[8]。而非药物治疗方式包括以认知行为疗法为主导的心理治疗、音乐放松疗法、针刺疗法等。在护理干预措施中常常涉及非药物治疗方式的实施,因此合并睡眠障碍的卒中患者,需要临床医师及护理人员的共同关注。
在临床实践中,选择镇静催眠药物时,需要考虑药物的副作用及安全性,如呼吸抑制、药物成瘾、耐受性、跌倒风险、认知损伤等。研究显示,扎来普隆、唑吡坦等临床应用安全性良好,使用较多[9]。也有学者使用中药治疗卒中后失眠,也取得一定疗效[10]。对于伴有抑郁障碍的失眠患者,使用抗抑郁药物也可改善患者失眠症状[11]。

4 卒中后睡眠障碍的护理干预方法

4.1 环境护理 为患者创造一个安静、舒适的睡眠环境,以减少外界对视、嗅、触觉等感觉器官的不良刺激。具体措施包括根据患者诉求及时调整病室温度;保持室内通风;夜间将报警器的声音设置到最小;消除人为噪声等。郝育红等[12]对卒中患者睡眠环境进行了细致干预,其采用的护理措施包括环境保持、湿温度保持、合理选择床品等,发现显著改善了患者的睡眠。

4.2 饮食护理 饮食习惯与睡眠障碍密切相关。熊宛红等[13]对卒中患者进行饮食干预,指导患者严格避免高热量、高脂肪的摄入以及咖啡等兴奋类饮料,鼓励患者多吃有助于睡眠的食物,例如玉米、牛奶等,对患者睡眠的改善有一定的意义。另外,利尿剂、中枢神经兴奋剂等药物的服用时间尽可能地调整为白天,能有效提高患者夜间睡眠质量。

4.3 心理护理 心理治疗通过对伴有睡眠障碍的卒中患者进行正确睡眠知识的健康宣教,帮助患者建立正确的睡眠认知,并改正不利于自身睡眠的习惯,制订合理的睡眠时间表,达到改善睡眠的目的。这种方法称为认知行为疗法。有学者指出[14],在心理护理工作中,护士如果能准确分析患者的思维活动,找出错误的认知,通过认知行为疗法改变患者不合理的认知观念,打破认知和情绪障碍间的恶性循环,就能使心理护理工作取得好的效果。在治疗过程中,应保持患者与护士间沟通渠道畅通、及时解决存在的问题,消除不良情绪影响,尽可能发挥家庭-社会支持系统的作用,帮助患者树立战胜疾病、重返社会的信心。杨海侠等[15]提出在临床对卒中失眠患者积极应用认知行为法治疗失眠,可减少长期服药对脑组织的损害,且长期效果优于药物治疗效果。该研究将78例卒中患者分为认知行为疗法组及药物治疗组,前者主要采用认知疗法、睡眠健康教育、睡眠限制疗法及刺激控制疗法,后者使用阿普唑仑或艾司唑仑进行治疗。分别在治疗前、治疗4周,停止治疗4周后进行各项指标评价,发现认知治疗组睡眠质量明显提高,提示认知治疗远期效果显著。
一项针对卒中住院患者进行心理护理干预的对照研究,采用认知行为治疗、渐进性放松训练、进行精神支持、引导家庭支持等形式,对卒中患者进行心理护理4周后进行评估,干预组睡眠质量得到明显改善[16]。音乐放松疗法是放松训练的一种主要措施。郭声敏等[17]对65例卒中患者进行为期20 d的音乐放松疗法后,85%的失眠患者睡眠情况得到改善。

4.4 睡眠体位护理 良好的体位能够使肌肉放松、减轻患者卧位疲劳,调整患者至舒适体位,保持各关节功能位,减轻肢体的不适感,以促进睡眠。研究发现,伴有睡眠呼吸暂停综合征的患者睡眠时仰卧发生呼吸暂停的次数多于侧卧位,对于睡眠呼吸暂停综合征患者以及体重超过标准体重20%的患者宜采用侧卧位[18]。胡秀梅通过对患者采用体位疗法后,患者睡眠情况得到改善[19]。

4.5 康复护理 肢体功能训练是促进伴有肢体瘫痪的卒中患者康复的一项重要措施。康复护理包括康复知识的传授、良好的肢体位置的摆放及维持、康复训练强度及时间的合理安排等[12]。在普通脑血管病病房,护理人员需要和康复科医师进行及时沟通交流,掌握患者康复训练进度及疗效,以便展开更舒适的护理。在肢体训练的同时,还可辅以针灸、推拿、按摩治疗,对肢体疼痛及关节僵硬挛缩、肌肉萎缩均有显著疗效。有研究[20]显示,对合并睡眠障碍的卒中患者,在进行康复训练的同时辅以针灸治疗,对患者远期睡眠改善的作用优于药物治疗效果。

4.6 其他护理干预 有研究[21]显示,激光疗法通过连续多次的对星状神经节照射可以有效地调整植物神经功能,调整大脑功能,抑制神经兴奋,松弛紧张神经,从而调整睡眠状态,改善睡眠质量,具有无痛苦、无创伤、效果巩固、有效率高的特点。黄凯敏等[22]研究发现激光疗法联合综合康复护理措施有助于患者睡眠质量的改善。有研究显示[23]睡眠障碍患者采用中药沐足,同时护士对患者进行穴位按摩可改善患者睡眠质量。但对卒中患者的睡眠情况是否有同样疗效,未见相关研究报道。
睡眠障碍是卒中患者常见的一种并发症,影响患者生活质量。在临床实践中,对伴发睡眠障碍的卒中患者,不仅要加强原发病的基础护理,同时应采用综合干预措施,改善卒中患者睡眠,促进疾病康复。

    2013/10/18 9:50:41     访问数:814
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