院前急救与院内绿色通道的无缝衔接

作者:向定成[1] [2] 阮云军[1] [2] 
单位:中国人民解放军南部战区总医院[1]
中国人民解放军南部战区总医院[2]

急性胸痛院前急救的现状

随着现代医学的高速发展,对急诊救治提出了更高的要求。我们需要把救治战线前移,高水平的救治应从院前开始。美国的传统急救系统是基于医院为基地,院前急救以急救士为主,其主要任务是尽快将患者安全转送到医院进行抢救,院前急救以维持生命体征为主,但对于胸痛患者则强化了院前急救与医院的衔接,救护车会利用不同的通讯方式将患者的心电图传输到医院的急诊医师或心血管内科医师手上,以便及早做出胸痛病因的诊断并启动救治流程;而以德国为代表的欧洲国家院前医疗救护体系则是派出急诊或专科医生及救护车到现场参与急救,把最有效的救治带到危重病人身边,然后根据患者病情不同转入不同的救治渠道,较好地实现了院前急救与院内救治的无缝连接。在我国,目前普遍存在院前急救和院后救治脱节,从急救车到达现场一直到患者被送至医院,完全只有院前急诊救护人员获得病情资料,而即将到达的医院及相关专科医师无法得到足够病情信息,只能等患者到达医院急诊科并进一步检诊和检查之后,才能通知相关专科会诊,制定后续的救治方案。然而这一模式远远不能满足对急性胸痛患者的急救需要,因为时间对急性胸痛的救治至关重要,必须争分夺秒,而目前中国的急救模式由于缺乏院前急救与院内救治的衔接,往往导致诊断和治疗的明显延误。但是,如何将院前急救系统和院内各单病种的绿色通道有机结合,使患者得到更迅速、更准确的诊治,挽救更多的生命呢?这既是各大医院,也可以说是整个国家卫生系统面临的难题。就急性胸痛而言,真正的无缝衔接需要涉及“120”急救系统、各医院的急诊科、心血管内科及相关科室的相互协作、相互配合。广州军区广州总医院在建立胸痛中心之处即结合广州地区现行急救模式的基本特点,利用现代信息技术做支撑,有效地整合了院前急救与医院内部的相关力量和配套设施,建立了将院前急救与院内绿色通道有机结合的规范化胸痛中心模式,为探索真正有效的无缝衔接迈出了坚实的步伐。

规范化胸痛中心对院前急救与院内救治无缝衔接的基本要求

2.1  为什么要实现院前与院内的无缝衔接?

实现急性胸痛患者院前急救与院内救治的无缝衔接是规范化胸痛中心建设的必要条件之一,也是提高胸痛中心对急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞等随时威胁生命的急性胸痛患者存活率、降低死亡率的重要措施。因为:

⑴规范化胸痛中心建设要实现尽可能缩短救治时间就必须实行绕行急诊方案,根据国内外多家胸痛中心的研究结果,对于ST段抬高的急性心肌梗死患者的D-to-B而言,与传统的经急诊科方案相比,实行绕行急诊方案可以至少缩短D-to-B时间25-30分钟。但如何才能实现绕行急诊方案呢?其中很重要的条件就是要将院前急救中患者的信息提前传输到医院的急救专科医生手上,使院前诊断成为可能,并根据院前诊断做好相应的急救专科准备。如ST段抬高的急性心肌梗死患者的院前12导联心电图、生命体征信息等若能在从院前急救现场或救护车及时传输到心血管内科医生手上,由其做出及时诊断,并随即启动导管室和相关人员准备,同时通知院前急救人员开始院前患者的术前准备,如知情同意、口服阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板措施,当患者达到医院时即可直接送进导管室接受急诊PCI 治疗,若院前急救与院内绿色通道分离,则院前急救队伍除了维持基本生命体征的稳定外,不能及时启动术前准备工作;院内绿色通道只能等待患者达到后由急诊科启动。相比之下,可以很容易理解为什么无缝连接可以大大节省救治时间、提高救治效率。

⑵实现无缝衔接是提高院前救治成活率的重要措施和保证:目前国内许多医院已经在医院内建立了以急性心肌梗死绿色通道为主要工作方式的胸痛中心,但规范化胸痛中心建设必须将医院的优势力量延伸至院前急救,因为我国目前的院前急救多数是由120急救系统独立完成,而救护车上仅仅配备有以急救士或年轻医生及护士为主体的医护人员,加上普遍存在的培训不够,很难承担复杂的急性胸痛的院前急救任务,多数院前急救除了初级心肺复苏外,仅仅是完成转运任务而已,谈不上展开真正的院前急救,尤其是针对急性胸痛患者的专科;而在患者到达医院前,医院的急诊或相关的专科医生亦无法得到患者病情的任何信息,亦无法参与院前急救工作之中。因此,只有通过实现院前急救与院内绿色通道的无缝衔接才能让医院内优势的专科技术力量参与院前急救过程之中,提高院前急救的存活率、降低致残率,改善急性胸痛患者的预后。

2.2  实现院前急救与院内绿色通道的无缝衔接需要具备哪些条件?

⑴硬件基本要求:实现无缝衔接的硬件要求主要包括以下两个方面:①信息传递技术:即要将院前急救中的重要诊断和决策用信息及时传递到医院的相关专科医生手上,其中最重要的是将在急性胸痛诊断中最重要的12导联心电图及时传输到心血管内科医生的手术,以便及时作出院前诊断并启动相关的治疗路径。因此,院前传输心电图是实现无缝衔接的最重要的信息技术支持硬件。尽管远程心电图的应用已经很广泛,但能实现12导联心电图远程传输的技术仍不十分理想,目前国际上进行院前传输心电图的方法包括:手机彩信、图片传真、电子邮件、专用通讯系统的远程脉冲式传输、远程实时传输等形式,其中手机短信是最简便实用的方式,但精确度不高、无法进行数据测量,且不能动态观察可能随病情变化的心电图情况;图片传真实最古老的方法,但应用在急救现场和救护车上的应用较困难;电子邮件方式可能技术上完全可行但实际应用中不够快捷、方便;远程脉冲式传输可以较好地解决院前诊断问题,但不能实施监测病情的变化,尤其是急性冠状动脉综合征患者的瞬时心电图变化;远程实时传输12导联心电图的优势最大(详见本节第三部分),既可以帮助心血管专科医师进行院前诊断,又可以实时远程观察病情变化,指导院前急救,同时尚可以根据心电图变化情况随时调整诊断和治疗策略,是实现无缝衔接的最理想方式,但目前应用并不普遍。各胸痛中心应结合本单位实际条件选择上述方式进行心电图的远程传输,以解决院前急救与院内救治的脱节问题,条件成熟时应尽可能采用最先进的远程实时传输系统开展工作,以提高工作效率和抢救成功率。②技术队伍建设:要实施院前急救与院内救治的无缝衔接,除了信息交流外,还必须有人才队伍做支撑。一方面要配备有具备基本急救技能的院前急救队伍,院前急救人员必须具备对急性胸痛进行紧急判断和处置的基本能力,能在保证患者基本生命体征稳定的前提下第一时间将胸痛相关基本信息要素传递给院内专家或值班医生;同时医院内的绿色通道必须保持每周7天、每天24小时的开放,其中心血管内科和急诊科均要配备能够即刻解决急性胸痛诊断和急救问题的值班人员,应能在院前信息到达、或请求支持时第一时间做出正确的判断和处置指导,不能按照常规的梯次会诊制度,以避免时间上的延误。

⑵软件要求:上述硬件要求是实施院前急救与院内绿色通道无缝衔接的必要条件,但必须要建立相应的软件环境才能使之顺利、持续地实施。连接院前急救与院内救治的软件环境包括:①急性胸痛诊治流程改造:笔者走访和参观了国内许多胸痛中心,多数胸痛中心是完全按照急性胸痛的病因鉴别诊断思路而制订的诊治流程,这些流程从鉴别诊断的角度来说可能是无可挑剔的,但并未考虑将院前急救与院内救治流程进行无缝衔接这一有效缩短救治时间的因素,比如对于ST段抬高的急性心肌梗死患者的救治,如果患者具备直接进入导管室的条件就应将绕行急诊方案就必须纳入整体的救治流程之中,只有生命体征极不稳定的患者才需要由救护车送进急诊科抢救室进行维持生命体征的紧急抢救;而对于高度怀疑主动脉夹层的患者,则应由救护车直接送进CT室进行急诊CT扫描,在根据CT结果将A性夹层患者直接送进心脏外科接受紧急外科手术,而B型夹层则应直接送进心内科监护室或导管室接受紧急主动脉腔内隔绝术。上述绕行急诊方案就是将院内急救流程与院前急救结合所进行的流程改造的典型实例。此外,院前启动导管室亦是院前急救与院内绿色通道无缝衔接的又一典型而重要的环节,而要想实现绕行急诊和院前启动导管室,就必须实行先救治后收费的临床路径。因此,必须对所有胸痛急救尤其是急性心肌梗死的诊治流程进行重新设计和改造,流程改造时必须考虑到实现无缝衔接后的每一个环节,以体现“时间就是生命”的最高准则。可以说,流程再造是实现院前急救与院内绿色通道无缝衔接的最重要的支持性软件环境,应该作为胸痛中心总监最重要的工作内容之一。②与院前急救系统和基层医院的定期磋商机制:实现无缝衔接必须将院前急救相关的包括120急救指挥系统、救护车人员、基层医等相关部门与胸痛中心的急诊科、心血管内、外科等相关科室整合起来才能实现高效率运转,为此,必须建立各相关部门定期进行沟通和协调的机制。定期例会和邮件通报是最常用且有效的方式,其中定期例会通常是由胸痛中心所依托的医院领导(常常是胸痛中心委员会主要领导)进行召集,由胸痛中心总监进行工作汇报并提出存在问题,各方共同协商解决的办法。③培训机制:建立有效的培训机制至关重要,培训的主要目标是要将胸痛急救的时间概念、规范化的重要性、胸痛中心所制订的各类流程贯彻到所有相关人员,并要针对不同岗位进行技能培训。详见第二篇第三章第七节《胸痛中心的培训和教育任务》)。④质量监控机制:质量监控既是评价胸痛中心工作的主要内容也是进行质量改进的主要依据,胸痛中心质量监控的指标很多,其中时间轴是衡量院前急救与院内绿色通道无缝衔接工作效率的最重要的指标,只有通过时间轴的分析才能及时发现时间延误的原因,所以,规范化胸痛中心必须为每一位胸痛急救患者建立时间轴,同时要有汇总分析的功能,以便随时或定期进行质量分析,查找时间延误的原因,并制订改进的措施。⑤配套的管理制度: 院前急救与院内绿色通道之间的衔接是否顺畅取决于很多环节和因素,不可能所有人和团队都能自觉执行流程图,因此,必须建立相应的管理制度来保障流程图在胸痛中心实际运行中得到遵守。详见第二篇第三章第六节《胸痛中心的管理制度》。

广州总医院胸痛中心工作模式介绍

为实现院前急救与院内绿色通道的无缝衔接,提高急性胸痛的救治效率,广州总医院胸痛中心与艾威梯无线通讯技术有限公司合作开发了扁鹊飞救系统。它是一个集12导联心电图、血压、血氧、血糖、肌钙蛋白、BNP等生命体征和诊断数据的远程实时传输监护、急救电子病历系统、救护车上与抢救现场实时监控系统、远程医学影像诊断系统、数据挖掘与分析系统、救护车GPS定位与跟踪系统、120呼叫与调度指挥系统、医院全院时钟同步系统、患者就医全程时间轨迹自动跟踪系统于一体的远程急救与监护系统。该系统能实时远程传输患者12导联心电图、血压、血氧饱和度等数据至监控中心、心内科监护室、导管室及相关专家的掌上电脑或手机(且不受专家是否出差的限制,只要有3G信号就可以接受实时信息),真正做到了“患者未到,信息先到”救治模式。在该模式运行过程中,院前急救组和相关科室专家可以随时就患者的病情进行交流,对患者进行诊断和治疗指导,而根据病情不同,采取不同的院内绿色通道,使得患者的救治得到最大优化。可以说,广州总医院胸痛中心所采用的12导联心电图远程实时传输系统目前为止最先进的胸痛中心信息支持系统,使大医院的专家不用到现场即可随时参与基层医院或救护车上的急救,在大大提高基层医院抢救成功率的同时,为实现院前急救与院内绿色通道的无缝衔接提供了最有利的条件。

目前广州总医院主要围绕着急性心肌梗死和主动脉夹层两种最常见的急性胸痛患者的无缝衔接流程。下面分别介绍。

3.1  急性心肌梗死的院前急救与院内绿色通道的无缝衔接

广州军区广州总医院胸痛中心通过租用3G网络的专用信道、利用12导联心电图远程实时传输监护系统所建立的胸痛急救技术平台,为急性心肌梗死尤其是STEMI的院前急救与院内救治的无缝衔接奠定了良好的基础。中心为参与院前急救的救护车配备了12导联心电图远程实时传输监护系统,从接到呼救电话开始启动自动计时器,急救人员到达急救现场,并根据患者病情给予生命支持,要求10分钟内完成简单病史采集、病情评估及连接上12导联心电图远程实时传输监护系统,并同步传输无创血压、血氧饱和度监测,进行心电图的初步判读,上述信息通过云平台实时传输至胸痛中心、心内科监护室、导管室、心血管内科的监护平台以及专家的个人手机或电脑上。心血管内科或急诊科专家将通过该平台以远程会诊形式及时参与现场急救。若初步考虑为STEMI,立即给予口服“氯吡格雷300mg和阿司匹林300mg”,途中即刻由急诊科医师与家属交待病情,评估再灌注的适应症和禁忌症。若患者或者家属同意行急诊冠脉介入治疗,则于急救车上签署急诊冠脉介入同意书,给予术前准备(备皮、碘过敏试验),将上述信息及到达医院时间通知导管室,非正班时间通知心内科值班医师,启动导管室准备手术。并于到达医院前约15分钟再次通知上述人员以确定导管室情况。如果导管室被占台,则由导管室护士根据占台情况决定是否启用备用导管室。患者到达医院后,实行绕行急诊及绕行CCU策略,立即进入导管室行急诊PCI术。心血管内科值班医师或者接诊医师提前打印经济担保书,并与患者家属再沟通,签署经济担保书,实行先救治后交费策略,患者进入导管室接受手术,家属在签署完相关文件后再去补办入院手续。如果患者因各种原因不愿行急诊冠脉介入术而选择溶栓治疗,则签署拒绝PCI治疗同意书及溶栓同意书,立即行溶栓治疗。广州总医院胸痛中心院前、院内无缝衔接救治STEMI工作流程图见图2-2-7-1。

图2-2-7-1 院前急救人员在院内专家指导下完成术前准备并院前启动导管室

              

对于网络医院诊断明确的STEMI,立即连接12导联心电远程实时传输监护系统并电话通知中心,同时根据患者病情及转运到达中心的时间不同而处理原则不同。预计转运至中心行PCI时间<2小时,则立即转运并告知病人的具体情况及大概到达时间,导管室提前启动,在预定时间前15分钟再次确认到达时间,处理原则同前。预计转运至中心行PCI时间>2小时,则评估溶栓适应症和禁忌症,尽快开始溶栓治疗,并在溶栓治疗后尽快转诊到具备实施PCI的医院,若溶栓开始后90分钟内,胸痛不缓解或者/和ST下降<50%,则应尽快行补救性PCI,此类患者也须实施绕行急诊和绕行CCU方案直接送至导管室;若溶栓成功,则在溶栓后3-24内尽快行冠状动脉造影,根据造影结果行介入治疗或抗栓治疗。此类患者实行绕行急诊策略,部分同样实行绕行CCU策略。适于尽快转送的患者包括:高危患者、溶栓治疗出血风险高、症状发作3h后就诊的患者。也就是说,溶栓结束后无应尽可能安全快速地转运患者到上级医院接受PCI治疗。但目前国内的转运存在的许多延迟,主要是医护人员对病情的判断及担心转运途中的安全,使得STEMI患者不能得到及时的转运。从这一方面而言,中心的培训工作显得尤为重要。只有相关专科医师及转运医师掌握了STEMI的诊治流程及可能出现的并发症,具备熟练的心肺复苏和人工气道建立,熟练使用除颤仪、心肺复苏机、便携式呼吸机及信息传输系统,才能实施安全转运。

3.2  主动脉夹层的院前急救与院内绿色通道的无缝衔接

在积累STEMI救治经验的基础上,广州军区广州总医院胸痛中心与院前急救组、CT室、心血管内科协作制定了相应的流程。对于疑似主动脉夹层的胸痛患者,院前急救组到现场后立即给予生命支持,10分钟内记录症状起始时间及连接上十二导联心电传输系统、血压饱和度监测,判断心电情况及立即床旁肌钙蛋白监测;通过胸痛中心网络的实时信息传输功能并告知心内科专家协助判断病情。一旦排除急性冠脉综合征,疑诊为主动脉夹层,则电话与CT室联系,危重伤病员到达医院前,由救护车人员提前半小时通知CT室提前做好急诊主动脉CT增强扫描的准备,患者送达医院后急诊行主动脉CTA。CT室扫描完毕后,立即将图像上传至院内图像系统,心内科专家会诊后根据夹层类型不同采取不同的流程。A型夹层立即行心脏超声检查,明确是否有主动脉返流,然后收入外科行急诊外科手术。B型夹层则收入心内科,并与家属进行交流,家属签署知情同意书后,立即行主动脉腔内隔绝术。对于网络医院已疑诊为主动脉夹层的患者,根据病情由网络医院自行转运或者由中心出车转运。中心急救车配备有实时监测和传输网络设备,到达网络医院后,立即连接上传输设备,随即按照前述途径转运患者。

总之,利用现代信息技术的发展,整合多学科领域的相关技术,使得院前急救与院内绿色通道能够得到完美的无缝衔接,充分发挥了大医院的人才资源,弥补了院前救治水平低下的不足,培养了120急救人员现场救治能力。明显缩短了院前延迟、院内延迟、家属延迟的时间,大大提高了急性胸痛患者的救治成功率。


    2013/10/10 17:47:55     访问数:3357
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