体外膜肺氧和治疗心脏术后急性呼吸窘迫综合症合并低心排血量综合症一例

作者:李颖[1] 许卫江[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]

心脏术后部分危重患者同时合并急性呼吸窘迫综合症(acute respiratory distress syndrome,ARDS),和低心排血量综合症(low cardiac outputsyndrome,LCOS),病情危急,需要体外膜肺氧和(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)辅助。然而,此时ECMO 辅助无论从插管部位到ECMO 管理,撤除标准均与单纯的ECMO 呼吸支持或循环支持有所不同。现将我院一例ECMO 治疗心脏术后ARDS 合并LCOS 病例报道如下。

临床资料

1.一般情况:患者,女 ,44 岁,身高158cm:体重45Kg。

2.入院情况:体格检查:心率: 82 次/分 ,血压:120/80mmHg,心界向左扩大,P2 稍亢,心尖部可闻及3/6 级收缩期杂音,向左腋下传导,,肝脾肋下未及,双下肢不肿。双侧足背动脉搏动正常。心脏超声提示:“二尖瓣前瓣脱垂并重度关闭不全三尖瓣轻度反流 肺动脉高压”,心电图提示:1.窦性心律2.正常范围心电图。胸片提示:双侧肺纹理重,肺无实变,双膈光整。二尖瓣型心,主动脉结小,肺动脉段及左房耳段明显突出,左心房增大,左室稍大。入院诊断:心脏瓣膜病二尖瓣前瓣脱垂并重度关闭不全 三尖瓣轻度反流肺动脉高压 心脏扩大 心功能II 级。

3. 手术经过:2012.11.21 日在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换+三尖瓣成形术。心肌阻断:57 分钟,体外循环时间:92 分钟。

4. ICU 治疗经过:术后当天持续镇静、呼吸机辅助呼吸,给予维护心功能、扩管、调整血容量、稳定内环境、抗感染及对症支持等治疗。术后第一天清晨顺利脱机拔管,继续吸氧、维护心功能、调整内环境等治疗。术后第二天07:30患者出现低氧血症,动脉血气分析提示动脉氧分压57mmHg、动脉二氧化碳分压55mmHg,胸片提示右下肺渗出明显。立即无创呼吸机辅助,氧合有所改善,但两小时后再次出现低氧血症,同时伴心率快(130 次/分)、中心温度高(39.0℃)、四肢末梢凉、呼吸急促,立即床边气管插管,机械辅助通气,行肺复张及保护性肺通气策略,并行纤维支气管镜检查,留取痰培养及血培养,抗生素调整为比阿培南+替考拉宁。置入Swan-Ganz导管,监测CI 4.6L/min.m2,SVR667dynes/sec/cm2,

PVR 123dynes/sec/cm2 , PAWP 14mmHg,CVP12mmHg,SVO239%,根据Swan-Ganz 数据,静脉

泵入去甲肾上腺素(3.0ug/kg/min)。患者氧合改善不明显,氧合指数:60-75。16:00 行俯卧位通气,氧合指数仍未改善,血压进行性下降,大剂量血管活性药物(肾上腺素0.24ug/Kg/min,多巴胺8ug/Kg/min,多巴酚丁胺8ug/Kg/min),血压维持在80-90/40-50mmHg,Swan-Ganz 导管监测:CI 2.6L/min.m2,SVR1124dynes/sec/cm2 ,PVR108dynes/sec/cm2 , PAWP13mmHg,CVP11mmHg,SVO247%,患者出现无尿,动脉乳酸进行性升高,PH:7.15,BE:-8mmol/L,LAC:8.3mmol/l。床旁心脏超声:二尖瓣生物瓣功能正常,左心收缩功能减弱,左室射血分数20%。18:30行床旁血液净化, 19:30 入手术室ECMO, 右侧股动静脉分别置入18F 股动脉插管及19F 股静脉插管,,行ECMO 辅助(V-A 模式,流量3.0L/min),患者血流动力学有所改善,动脉血乳酸逐渐下降至4.6mmol/L,SVO242%→60%,但右侧桡动脉

PO2:66mmHg。术后第3 天03:30 发现右侧股动静脉ECMO 置管侧下肢肿胀,右下肢足背温度偏低,超声未探及右下肢动脉血流,,血肌红蛋白44743.4ng/ml、,动脉血乳酸再次增高,患者出现右下肢缺血,在左侧股动脉重新置入动脉插管,并拔除右侧股动脉插管,右侧下肢血流恢复。术后第5 天发现左下肢肿胀,再次将动脉插管更换至右锁骨下动脉。在此期间每日行超声检查评估左室收缩功能: EF:20%→30%→33%→40%→42%。此期间氧合逐渐改善:氧合指数:60→65→70→90→120。术后第7 天患者撤除ECMO,继续呼吸机辅助,术后第9 天行气管切开,术后第15 天撤除机械通气,术后第18 天停止血液净化。术后第45 天拔除气切管,转入普通病房,术后第59 天痊愈出院。

讨论

ECMO 作为一种体外生命支持方式,已成为严重呼吸衰竭有效的终极治疗手段 [1-2]。当然这种单纯治疗呼吸功能衰竭的ECMO辅助多采用静脉-静脉的模式。而静脉-动脉模式的ECMO 辅助是治疗心脏术后低心排血量综合症的有效措施,可使存活率达到30%-50% [3-4]。

心脏术后常因体外循环手术打击、严重感染、误吸等因素导致ARDS。而心脏术后患者多存在心功能障碍,在低氧因素下,加重心功能障碍,出现严重低心排血量综合症。当两者同时出现时,病情发展迅速,程度严重,常规治疗手段(机械通气、血管活性药物、主动脉球囊反搏等)难以纠正低氧血症和低心排血量,需要尽快使用ECMO 辅助,并且选用V-A 模式同时行呼吸支持和循环支持。但是在插管部位和模式选择上与单纯呼吸支持或循环支持不同。本例病例中因感染严重,如开胸行中心腔插管,创伤大,加重感染风险高,最初选择行股动脉静脉插管,但因自身心排血量经肺氧和后灌注冠脉、右上肢和头部,与股动脉氧和血在主动脉弓或降主动脉水平混合,导致上半身氧和不佳,而下半身氧和很好,而这种上下半身血氧饱和度的差异在动脉插管更换至右侧锁骨下动脉后消失,全身脏器均可得到氧和血灌注。然而,在心功能极差的情况下,直接行股静脉-右锁骨下动脉插管也有弊端,ECMO全部流量经右锁骨下动脉势必造成心脏后负荷增加,妨碍心脏自身的排血。本例患者术后第5 天

更换为右锁骨下动脉插管未造成心功能不全的进一步恶化,可能与当时心功能已有所恢复有关。因此,在ECMO同时用于呼吸支持及循环支持是,选择股静脉-股动脉插管同时从股动脉管路分出旁路连接于右锁骨上动脉,以供应上半身氧和血是可行而有效的办法。

ECMO 常见并发症包括出血、溶血、栓塞、

局部缺血、神经系统异常、感染、肾功能不全等[5]。从本例病例中我们发现ECMO辅助期间易出现下肢缺血的并发症,特别对于血管纤细,糖尿病、广泛动脉粥样硬化患者更易出现,而严重低心排造成外周血管收缩,大剂量儿茶酚胺类药物的使用也可加重置管血管的缺血。本例病例反复出现下肢缺血,可能与静脉应用大剂量去甲肾上腺素及肾上腺素有关。因此在ECMO 辅助期间,应仔细观察置管侧肢体远端有无肿胀,皮温下降,末端苍白或紫绀等缺血征像,必要时监测肌红蛋白变化。一旦发现需立即更换插管部位。在初次置管时可采用人工血管与动脉行端侧吻合,动脉插管插入人工血管的方式减少缺血的发生。在ECMO 辅助期间尽量减少儿茶酚胺类药物的使用,一方面可以减少心肌耗氧,另一方面也可减少局部缺血发生。

目前对于ECMO辅助的合理时限尚无定论,从本例治疗经过中可以发现,呼吸功能恢复时间较心功能恢复时间长。在心脏功能逐渐恢复,已达到撤除ECMO 指征时可适当上调呼吸机参数,评估机械通气可否纠正低氧血症。若机械通气可纠正低氧血症,可撤除ECMO 后继续使用机械通气治疗ARDS。若机械通气不能纠正低氧血症或需要很高的吸氧浓度和气道压力维持氧和,则可将V-A 模式更换为V-V 模式,待肺功能进一步恢复后撤除ECMO。

总之,ECMO 的应用在我国仍属于起步阶段,在ECMO 的临床应用中,对于不同插管途径的选择、辅助期间的管理以及辅助时间的合理掌握仍需进一步探讨。


    2013/10/10 2:54:50     访问数:986
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