腘静脉瘤二例并文献复习

   腘静脉瘤临床上罕见,如未得到及时的诊治,可能导致致命性肺栓塞。我院收治了2例腘静脉瘤患者,报道如下。

1  临床资料

1.1  病例1
   男,26岁,右下肢肿胀6月,无胸闷,气促。彩超见腘静脉瘤,25mm×31mm,其内未见血栓。体查:双肺呼吸音清,右腘窝处略饱满,无压痛。手术取腘窝“S”形切口,分离瘤体,见瘤体约30mm×40mm。全身肝素化后,切除瘤体并行端端吻合。术后予低分子肝素抗凝7天,后改用华法林抗凝1年。长期穿弹力袜。术后随访14月,患者恢复可。

1.2  病例2
   男,39岁,发现左腘窝肿块3年,近1年增大明显,伴疼痛,无下肢肿胀,胸闷。体查:双肺呼吸音清,腘窝扪及质中肿块,有压痛。彩超见腘静脉瘤,57mm×25mm,内有絮状沉积物。CT示腘窝内30mm×40mm×45mm肿块,瘤内附壁血栓形成。手术取腘窝“S”形切口,显露瘤体,约10cm×5cm。全身肝素化后,切开瘤壁,清除血栓及部分瘤壁,用6-0 Prolene线缩缝重塑腘静脉(图1)。术后抗凝方案同病例1,并长期穿弹力袜。术后随访3年,无明显不适。

  图1  A:术中显露腘静脉瘤,约10cm×5cm  B:行瘤壁部分切除加缩缝术

2  讨论

   腘静脉瘤临床罕见,研究资料主要来自散在病例报道。因其有导致致命性肺栓塞的危险,提高对其认识非常重要。腘静脉瘤的诊断尚无统一标准,多采用大于正常直径2倍[1]

   腘静脉瘤的病因尚不清。机械作用、炎症、先天发育异常和静脉壁退行性变都是可能的因素[2]。由于其多合并有下肢静脉功能不全,以及腘窝位置和解剖结构的特点,所以,腘静脉瘤可能为先天异常和后天机械、血流动力学等因素共同作用所致[3]。其病理改变表现为内膜增厚和纤维化、静脉内硬化、中层平滑肌细胞减少、内弹力膜缺损及弹力纤维减少等[4-7]

   腘静脉瘤多在发生肺栓塞或下肢静脉功能不全后才被发现。其中,肺栓塞占到45%,下肢静脉功能不全约占55%,主要表现为深静脉血栓形成后综合征和静脉曲张[3]。极少数合并有卵圆孔未必的患者,可表现为其他动脉栓塞,如颅内动脉栓塞[8]。而如病例2这种,因体检或局部疼痛、肿胀发现腘静脉瘤的较少[9,10]。所以,腘静脉瘤的实际发病率可能远高于目前的认识[6]。腘静脉瘤约75%为囊性,25%为梭形[5,11]。约2/3的囊性腘静脉瘤伴有瘤内血栓[3]。囊性和瘤腔大的腘静脉瘤,并发血栓栓塞的可能性大,但小的腘静脉瘤同样也会导致致命性的肺栓塞[12]。Chahlaoui曾报道一例小的囊性腘静脉瘤患者,因反复发生肺栓塞最终死亡[13]

   彩超能测定腘静脉瘤大小,明确瘤内血栓,且廉价、无创,是理想的诊断方法。静脉造影、CT、MRI同样能明确诊断,但有报道,因腘静脉瘤瘤体较大,其内充满血栓,且没有活动性血流,导致MRI将腘静脉瘤误诊为其他肿瘤[14]

   对已经发生肺栓塞的患者,单纯抗凝治疗难以预防肺栓塞的再发,反复发生肺栓塞的风险高达80%[9,10,15,16]。Greenwood[15]和Mitchell[17]都曾报道,保守治疗后患者发生致命性肺栓塞死亡。所以,已经发生肺栓塞或其他并发症,或瘤腔内已有血栓形成的患者,必须手术治疗。

   无症状、无血栓的患者是否应该手术治疗,目前仍有争议。囊性和瘤体较大的腘静脉瘤,由于瘤腔内血流慢,形成涡流,易形成血栓,而膝关节的活动能促使血栓的形成和脱落[13],所以发生血栓栓塞可能性较大,建议手术;较小的梭形腘静脉瘤,如瘤腔内未见血栓且未发生过肺栓塞,其发生血栓栓塞的可能性较小,可考虑密切随访,并予以保守治疗,如果病变发展,立即手术[3]

   手术切除瘤体后需要重建静脉,缩缝术最常使用,在无张力情况下,可使用端端吻合。静脉缺损较大时,可采用自体静脉原位搭桥、补片或静脉转位手术[1,2,7,16]。腘静脉瘤患者多伴有静脉功能不全,取同侧静脉可能影响静脉回流,应尽量避免 [3]。手术效果明显,没有术后再发生肺栓塞的报道。

   已经发生肺栓塞是术前植入下腔静脉滤器的指征[1]。未发生肺栓塞的患者,是否应该使用还有争议。年老体弱,不能耐受手术的患者,可安装滤器后保守治疗[4]

   并发肺栓塞的患者,术前溶栓治疗有利于心脏和肺功能的恢复并减少腘静脉瘤内血栓形成,有利于手术进行[18] 。术后抗凝治疗能维持静脉长期通畅,预防血栓形成和肺栓塞,一般短期使用低分子肝素后口服抗凝3-6个月[14]。我们主张术后抗凝至少1年。术后穿弹力袜和气泵加压装置能促进静脉回流,治疗下肢静脉功能不全[2]

   综上所述,腘静脉瘤因能导致致命性的肺梗塞,必须对其提高重视。当患者曾经发生肺动脉梗塞或下肢静脉病变时,必须严格筛查。手术治疗效果明确;单纯的抗凝治疗难于预防肺栓塞复发。

   参考文献:

1. 辛群,景在平,冯亮,等。腘动脉瘤一例。中华外科杂志,2008, (01) :76-77

2. 张强,黄士明,丁季青。腘静脉瘤一例。中华外科杂志,2004, (01): 320

3. Sessa C, Nicolini P, 肺栓塞rrin M, et al. Management of symptomatic and asymptomatic popliteal venous aneurysms: a retros肺栓塞ctive analysis of 25 patients and review of the literature. J Vasc Surg. 2000; 32:902-912.

4. Celoria G, Brancaccio G, Russo D, et al. Popliteal venous aneurysm: case report. Phlebology. 2011 Feb 27. [Epub ahead of print]

5. Aldrige S C, Comerota A J, Katz M L, et al. Popliteal venous aneurysm: report of two cases and review of the world literature. J Vasc Surg 1993;18(4):708–715.

6. Christenson JT. Popliteal venous aneurysm: a report on three cases presenting with chronic venous insufficiency without embolic events. Phlebology. 2007;22(2):56-9.

7. Falls G, Eslami M H. Recurrence of a popliteal venous aneurysm. J Vasc Surg. 2010 Feb;51(2):458-9.

8. Willinek WA, Strunk H, Born M, et al. Popliteal venous aneurysm with paradoxical embolization in a patient with patent foramen ovale. Circulation 2001;104:e60–1.

9. Debing E, Vanhulle A, Verhaeghe W, et al. Popliteal venous aneurysm with pulmonary embolism. J Cardiovasc Surg 1998;39:569-72.

10. Grice GD, Smith RB, Robinson BH, et al. Primary popliteal venous aneurysm with recurrent pulmonary emboli. J Vasc Surg 1990;12:316-8.

11. Bergqvist D, Bjorck M, Ljungman C. Popliteal venous aneurysm-a systematic review. World J Surg 2006; 30(3):273–279.

12. Leu A J, Canova C R, Hoffmann U, et al. A soft popliteal mass and pulmonary embolism. Case report. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18:270-2.

13. Chahlaoui J, Julien M, Nadeau P, et al. Popliteal venous aneurysm: a source of pulmonary embolism. AJR Am J Roentgenol 1981; 136:415-6.

14. Tsolakis J A, Kakkos S K, Panagiotopoulus. Popliteal venous aneurysm mimicking a soft tissue tumour. Int Angiol 1999;18:74-6.

15. Greenwood L H, Yrizarry J M, Hallett J W. 肺栓塞ripheral venous aneurysms with recurrent pulmonary embolism: report of a case and review of the literature. Cardiovasc Intervent Radiol 1982;5:43-5.

16. Aldridge SC, Comerota AJ, Katz ML, et al. Popliteal venous aneurysm: report of two cases and review of the world literature. J Vasc Surg 1993;18:708-15.

17. Cox M W, Krishnan S, Aidinian G. Fatal pulmonary embolus associated with asymptomatic popliteal venous aneurysm. J Vasc Surg. 2008 Oct;48 (4):1040.

18. Dawson KJ, Hamilton G. Primary popliteal venous aneurysm with recurrent pulmonary emboli. J Vasc Surg 1991;14:437.


    2013/10/9 15:03:10     访问数:1696
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