关节镜下盘状半月板疗效及其影响因素分析

作者:冯世庆[1] 
单位:天津医科大学总医院[1]
   摘要:目的 总结我院21例关节镜下治疗外侧盘状半月板的临床效果, 分析影响盘状半月板疗效的因素。方法 选择2008年1月至 2011 年1月关节镜下行外侧盘状半月板手术的患者21 例, 其中男性8例, 女性13例,年龄18-56岁,平均40.9岁,术后21例患者均获得随访,随访时间9-35个月,平均22.3个月。结果 所有随访的患者手术后临床症状基本消失,术后6个月按Ikeuchi评分进行评估,优17例, 良3例,可1例,优良率95.23%,手术前后Lysholm评分、Tegner运动能力评分具有明显的差异性(p=0.00)。年龄与半月板的分型在一定程度上影响盘状半月板的临床疗效,而性别、外伤史、撕裂方式、手术方式没有明显的影响。 结论 关节镜下治疗外侧盘状半月板的临床疗效是值得肯定的,且关节镜手术具有创伤小、诊治结合、术后恢复快的特点,是治疗盘状半月板损伤的有效方式。
   关键词: 关节镜,外侧盘状半月板,疗效,影响因素
   盘状半月板是出现在儿童以及青少年人群中常见的膝关节内结构紊乱性疾病,往往仅出现在外侧半月板。由于盘状半月板软骨形态的异常、纤维环的断裂,在膝关节运动中盘状半月板更易导致损伤破裂, 严重影响患者的运动功能及生活质量。在中国,盘状半月板的发生率为16%-46%报道不一,在儿童中盘状半月板通常有明显的症状,而在成人中往往是外伤后或者关节镜手术中才会发现盘状半月板的存在。微创关节镜手术目前已成为治疗盘状半月板损伤的主要方法,现对我院近三年来21例关节镜下治疗外侧盘状半月板的临床资料、手术疗效及其影响因素进行分析。
   1.临床资料
   1.1 一般资料
   我们回顾性分析了2008年1月-2011年1月在本院关节镜下治疗半月板损伤的142例患者,存在膝关节外侧盘状半月板的患者21例,其中男性 8例(38.1%),女性13例(61.9 %),年龄18-56岁,平均40.9岁,左膝10例(47.6%),右膝11例(52.4%)。所有患者术前均予详细询问病史、患膝行X线、MRI检查并对每位患者做术前Lysholm评分以及Tegner运动评分。
   1.2关节镜检查
   患者仰卧位,采用腰麻或腰硬联合麻醉后,患肢大腿驱血上止血带。常规取膝关节前、内外侧切口,行关节镜探查,重点了解盘状半月板形态、损伤程度和范围,确定有无其他伴随病变。根据半月板撕裂形态、边缘磨损情况,采用不同的术式处理损伤的盘状半月板,并将半月板边缘用刨削器和等离子刀修整光滑,同时修复伴随病变,用 3000~ 5000ml生理盐水冲洗关节腔, 待冲洗液清澈为止,术毕棉垫加压包扎。其中,术者根据关节镜下半月板损伤程度采用不同的术式:游离缘小范围的撕裂、前后角以及滑膜缘无撕裂者行半月板成形术,半月板局限撕裂、周缘组织结构稳定者行半月板部分切除术,而半月板撕裂较严重,裂口接近边缘,但半月板周边组织以及前后角附着点未受损伤时则行半月板次全切除术。
   1.3术后恢复
   关节镜下半月板手术的患者术后 24小时行股四头肌等长收缩锻炼,术后第 3天床旁渐屈膝运动, 患膝借重力屈至90°,术后1周可逐渐下地进行功能锻炼,术后 3~ 4周逐渐恢复正常行走,术后 5~6周基本恢复正常生活,可参加适当的体育运动。
   1.4随访与统计分析
   所有盘状半月板的患者均行门诊复查以及电话随访,术后 6 个月按照 Ikeuchi评分(优:关节无弹响和疼痛, 活动不受限; 良:关节运动时偶有轻微疼痛, 活动不受限;可: 运动时可有轻、中度疼痛,活动不受限;差: 活动时中至重度疼痛或休息时疼痛,活动受限),同时应用 Lysholm 评分以及Tegner运动评分对膝关节术后功能进行评定。采用 SPSS17.0 行统计学检验,术前术后膝关节功能评分采用独立样本t 检验、临床疗效的影响因素分析采用差异性单向方差分析(one-way ANOVA),其中P<0.05具有统计学意义。
   2.结果
   21例外侧盘状半月板的患者年龄18-56岁,平均40.9岁,其中有明确外伤史者13例(61.9%),运动或摔伤8例,道路交通伤5例;病史 0.3月-20年不等, 平均36.3个月。本组病例均出现患膝关节的疼痛,反复患膝关节肿胀,弹响7例(33.3%),绞索11例(52.4%),程度不同患膝伸直受限10例(47.6%);关节外侧间隙压痛11例(52.4%),Murry征外侧阳性16例(76.2%),旋转挤压试验阳性8例(38.1%),Aplay试验阳性11例(52.4%),术前行 MRI检查明确盘状半月板损伤19例(90.5%)。
依 Watanabe等提出的盘状半月板分型, 关节镜下检查示完全型10例(47.6%),非完全型 11例(52.3%), 无Wrisberg型;依撕裂方式分型,桶柄样撕裂5 例(23.8%),水平撕裂6例(28.6%),放射状裂2例(9.5%),复合裂3例(14.2%),退变性撕裂5例(23.8%);依撕裂累及部位分型,外侧半月板前角7例(33.3%),体部7例(33.3%),后角12例(57.1%);关节镜下行半月板成形术10 例(47.6%),部分切除术5 例(23.8%),次全切除术 6例(28.5%);盘状半月板伴随关节软骨面退行性病变行关节软骨面修整术5例,前交叉韧带重建术3例,内侧半月板次全切除术1例,游离体取出术3例。此21例患者术中平均出血量为13.09ml,手术时间为78.7分钟,住院时间为14.8天。 
  术后21例患者获得随访, 无手术后并发症发生,随访时间9-35个月,平均22.3个月,术后 6 个月按照 Ikeuchi 膝关节评分标准评估,优17例, 良3例,可1例,优良率95.23%。Lysholm 术前术后评分分别为36.0±9.6、89.9±9.5,具有明显的差异性(p=0.00),Tegner运动评分术前术后分别为2.09±0.89、5.52±0.30,也具有明显的差异性(p=0.00)。
   关节镜下治疗外侧盘状半月板疗效的影响因素分析显示(表1),年龄与半月板的分型在一定程度上影响盘状半月板术后的临床疗效。在年龄的分组中,依Tegner运动评分的评价,<20岁与40-60岁年龄组有明显的差异(P=0.007);在盘状半月板类型分组中,依Lysholm评分、Tegner运动评分、Ikeuchi 评分的评价,Watanabe分型对手术的临床结果产生了一定的影响(P=0.01 ,P=0.03, P=0.05),而性别、外伤史、半月板撕裂方式、关节镜手术方式并没有明显的影响。
   3.讨论
   3.1盘状半月板的解剖特点及其病因
膝关节半月板具有传递载荷、吸收震荡、润滑关节、扩大应力面积和增强膝关节稳定性的作用。外侧盘状半月板的发生率约为0.4%-17%,其中20%为双膝盘状半月板。外侧半月板为环形,平均宽为12mm,高为4mm,覆盖了外侧胫骨平台70%的面积,与半月板股骨韧带紧密相连,但并未与外侧副韧带相连,这就决定了外侧半月板相对于内侧半月板在屈伸活动中有较大的活动度而易导致损伤撕裂。但是盘状半月板产生的确切病因还不清楚,Smillie认为半月板的盘状形成时期是胎儿半月板成熟的一个阶段,由于中间部分的吸收障碍导致了盘状半月板的形成(先天性盘状半月板),但是这个理论却没有得到解剖学的支持。Kaplan则认为半月板后角的附着结构缺失使得半月板过分活动,受到多重微损伤,最终导致了半月板结构的异常,但是这一理论在正常半月板附着的病例中却不能解释。温宏等人研究了12例家族两代人均为盘状半月板的患者,其中第一代患者均为母性,系为母系遗传,这种遗传特性也被Komatsu等证实,因此这些研究表明盘状半月板的发生具有一定的遗传特性,然而这一结论还有待进一步的研究证实。
   3.2盘状半月板的分型及临床意义
   盘状半月板是导致儿童关节镜手术最常见的原因,因其周围胶原纤维网的异质性与断裂,以及解剖结构的变异,在受到轻微的垂直和扭转应力时半月板就有可能破裂,产生临床症状。1969年Watanabe等基于盘状半月板在关节镜下的表现将其分为完全型、不完全型以及Wrisberg韧带型。Wrisberg韧带型由于半月板后角胫骨的附着部缺失,导致了半月板活动度增大,损伤之后出现“打软腿”的临床症状。这一分型后被Monllau扩展至第四型,为有周围附属结构的环形盘状半月板,然而这一分型在临床上尚未得到公认。1996年Jordan依据半月板边缘的稳定性将完全型以及不完全型盘状半月板列为稳定型,进而再依据症状、撕裂与否分类,Wrisberg韧带型由于缺少韧带的附着而被列为不稳定型。Bin根据O’Connor半月板撕裂的方式将盘状半月板的撕裂分为单纯水平型、复合水平型、垂直型、放射型、退变型以及混合型。Bin发现手术切除范围与撕裂类型有一定的关系,却没有发现与Watanabe盘状半月板分型的相关性。通常情况下,放射状与退变型撕裂需行部分切除术,严重的垂直型与混合型撕裂需行半月板次全切除术或全切除术。在我们的病例中,同样根据患者撕裂类型以及损伤累及部位决定关节镜下半月板的术式,仅累及游离缘小范围的水平裂、退变性撕裂行半月板成形术,放射状、复合水平裂但周缘组织结构稳定者行半月板部分切除术,而严重的放射状、混合型撕裂、裂口接近边缘则行半月板次全切除,因此这种分型在临床上为确定手术方案提供了一定的指导。
   3.3盘状半月板与退变性疾病的关系
   盘状半月板往往伴随骨肌肉系统的异常,如腓骨头高耸、腓骨肌异常、外侧股骨髁发育不全、外侧关节间隙增大、外踝形态异常、膝下内侧动脉扩张等。剥脱性骨软骨炎常发生在膝关节易受损的股骨髁部,80%的外侧股骨髁剥脱性骨软骨炎与外侧盘状半月板并发,盘状半月板即使在没有撕裂的情况下也会对外侧股骨髁产生异常的作用力,因此超载负荷造成继发关节软骨退行性变,久之,由于退行性病变的反复存在,某些患者可以导致外侧股骨髁的剥脱性骨软骨炎。另外Jin Hwan Ahn指出有临床表现的盘状半月板常伴随膝关节的退变性改变,他分析的329例存在盘状半月板的膝关节中边缘性骨赘118例,软骨损伤90例,年龄、病史以及盘状半月板的类型与这种退变性改变密切相关。我们的21例患者中也有5例因关节面软骨的退变而行关节软骨面修整术。这是因为盘状半月板的异常力学结构使关节内的应力增大使关节软骨胶原成分承受的张力增加,最终导致关节软骨的变性、骨性关节炎。 
  3.4关节镜下治疗盘状半月板疗效及其影响因素分析
   盘状半月板的治疗取决于其撕裂的类型、伴随症状、病史持续时间以及患者的年龄,一般情况下,盘状半月板没有临床症状是不需要治疗的;仅出现弹响,没有疼痛、绞锁以及肿胀等可以做临床观察;当出现绞锁、疼痛症状,并且理疗等保守治疗失败后则应积极采取手术治疗。对于不稳定的Wrisberg韧带型以及稳定的有症状的盘状半月板撕裂,过去传统的半月板全切术被认为是金标准,但是半月板切除的范围多少与残留承受局部应力的半月板面积是成比例的,这就导致了后期由于超载负荷造成的继发关节软骨退行性变。现在随着关节镜技术的发展,传统的半月板全切除术已经逐渐被可以保留半月板一定稳定性的部分切除术所替代,而对于不稳定的Wrisberg韧带型,现在专家学者都推崇胫骨后角附着部的修补术。但是,对于某些类型的半月板撕裂、范围较大或者延误治疗的盘状半月板撕裂,不能强行追求保留半月板,从而使残留的半月板边缘过短,致使剩余的半月板因不稳而发生二次撕裂。
在本中心的病例中,两位术者根据半月板撕裂的形态以及范围共同决定半月板修整的术式,术后随访Ikeuchi优良率95.23%,术前术后Lysholm评分、Tegner运动能力评分均具有明显的差异,此结论与其他中心的研究结果相似。To Wong对32例盘状半月板的患者随访中,Ikeuchi 膝关节评分优良率为78%,IKDC 评分为 71.7±12.4,取得了不错的临床疗效,不同处理组(半月板成形术、部分切除术、次全切除术)之间的Lysholm膝关节评分、IKDC评分、Tegner活动度评分、 VAS 疼痛评分均无明显的差异。Good CR的回顾性分析指出21例盘状半月板的患者随访37.5个月后,所有患者可以屈膝至135度。因此,关节镜下治疗外侧盘状半月板的手术方法是值得肯定和推崇的。
   Morrissey MC指出影响关节镜下半月板部分切除术疗效的因素包括病史、性别、性别+损伤类型复合因素,但不包括Hughston评分、年龄、BMI、膝关节肿胀、膝关节屈曲受限。然而Okazak指出患者年龄、盘状半月板撕裂的类型虽然与长期的临床疗效无统计相关性,但是年轻的患者却易获得较好的长期效果与较高的生活质量。To Wong的研究也表明,患者的年龄与临床预后成负相关,25岁之前接受手术的患者中仅有一人未恢复膝关节理想的屈伸度。Papadopoulos认为盘状半月板环形胶原纤维组织结构混乱,加之40岁之后半月板细胞构成的退变,从而导致了老年人手术治疗后预后比较差。我们的分析结果显示年龄与盘状半月板Watanabe分型对关节镜下手术的临床结果产生了一定的影响,<20岁与40-60岁年龄组的Tegner运动评分有明显的差异, Watanabe分型在各种评价体系下对手术的临床结果均有显著的影响,而性别、外伤史、撕裂方式、手术方式却没有明显的影响。到目前为止,外侧盘状半月板大宗的回顾性分析研究还较少,仍需多中心、长期随访的临床研究以进一步确定关节镜下盘状半月板的长期疗效及其影响因素。
   总之,此次回顾性调查分析结果显示,盘状半月板损伤的临床症状以及理学检查有一定的诊断意义,但是最终还是需要关节镜下对盘状半月板的类型以及撕裂方式进行分类,指导治疗,同时关节镜下手术的临床效果是值得肯定的,尽早接受手术也可以取得比较好的临床疗效。关节镜手术具有创伤小、诊治结合、术后恢复快的特点,是治疗盘状半月板损伤的有效方式。

    2013/9/30 9:49:36     访问数:989
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