覆膜支架在冠状动脉穿孔中的应用与随访

冠状动脉穿孔是经皮冠状动脉介入手术(PCI)中一个相对少见但却较为严重的并发症,若不及时发现或处理不当可危及患者生命。近期汇总分析显示严重冠状动脉穿孔的死亡率可高达20%,急诊手术率约40%。尤其是近年来随着PCI数量的增加,以及新的PCI技术的发展和应用,冠状动脉穿孔的发生有增加趋势,有必要时刻保持警惕。

冠状动脉穿孔

1.1  冠状动脉穿孔的原因:较为复杂,既涉及手术中的诸多因素又与患者密切相关。

患者相关危险因素。研究提示患者性别、年龄、合并症等都与冠状动脉穿孔有一定关系。有研究报道女性患者发生冠脉穿孔的几率是男性的一倍(0.4%比0.22%),可能与女性患者血管床较小有关;同时发生冠状动脉穿孔患者的年龄比未发生穿孔者几乎大10岁;另外,合并心力衰竭、糖尿病的患者也是发生穿孔的高危人群,与糖尿病患者复杂病变的比例相对更高,以及钙化病变严重等有关。临床危险因素提示我们在实施PCI前对患者进行一定的评估,可以提醒我们对于高危患者进行PCI时要更加警惕冠状动脉穿孔的发生。

其次是冠状动脉病变相关危险因素。研究表明,复杂B2型或C型病变是造成冠状动脉穿孔的解剖高危因素,如慢性闭塞病变、成角、严重迂曲、细小冠脉病变、分叉病变及严重钙化病变等。慢性闭塞病变(CTO)病变PCI时冠状动脉穿孔的发生率大大升高,尤其多见于闭塞时间久、闭塞节段长、闭塞病变处无鼠尾状残端、伴有桥侧枝血管形成等情况。随着CTO病变接受PCI手术的比例越来越高,术中应用的器械以及手术方式也越来越复杂,术中冠状动脉穿孔的问题尤其值得我们注意。钙化病变也是冠脉穿孔的重要危险因素之一,血管穿孔多出现在钙化斑块和临近血管交界处。另外外膜钙化在造影时较容易发现,而内膜钙化在X线下却不一定可见。

手术相关危险因素。随着PCI相关技术和器械的发展,可供选择的措施越来越多,有些器械或技术相对又较为复杂,手术相关因素所占的比例尤其突出。导丝是冠状动脉内非消斑器械中最常导致冠状动脉穿孔的器械,大部分报道中均占到50%以上,尤其是超滑和加硬导丝。冠状动脉穿孔可以在导丝尝试通过冠状动脉病变时发生,也可因为置于血管远端的导丝所致。其次是球囊,包括普通预扩球囊、切割球囊和后扩球囊。尤其当管径与球囊直径的比例≥1:1.3以及压力过高时,病变部位撕裂、穿孔发生率增加。在沈阳军区总医院近期的研究中,10例Ⅲ型冠状动脉穿孔,3例为支架释放时压力过大所致,1例为两枚重叠支架释放后,近端支架球囊行支架问后扩张所致,4例为非顺应性球囊行高压后扩张时所致。在应用旋磨、旋切等技术的过程中,由于各种能量性质不同,穿孔的危险性明显增加,尤其对于偏心、迂曲、长病变进行旋磨或旋切时出现穿孔比例更高。另外手术医师的操作水平和临床经验也是一个重要因素,因此手术医师除了要具备丰富的冠脉介入治疗经验,还应熟悉各种介入器械的特性,合理选择手术方案和器械,规范操作。

1.2     冠状动脉穿孔的分型

冠状动脉穿孔的分型有助于判断穿孔的预后以及指导处置方式的选择。目前临床中最常用的是Ellis分型(图1),根据冠状动脉造影征象分为3型:Ι型:对比剂呈“龛影”突出于管腔外,但无外渗;Ⅱ型:心包或心肌内有对比剂显影,但无喷射状漏出;Ⅲ型:对比剂通过直径大于1mm的破口,呈喷射状漏入心包。少部分可漏入心房、心室或冠状静脉窦。以II型穿孔最为常见(50%),其次是III型穿孔(25.8%)和I型穿孔(21%),对比剂喷射性外渗至心房、心室或冠状静脉窦较为少见(3.2%)。也有学者将Ⅰ型和Ⅱ型合称为限制型穿孔,Ⅲ型称之为自由型穿孔[1]。其中I型穿孔多由导丝引起,II型和III型穿孔多由支架、球囊、以及斑块旋磨和旋切器械引起。在Ellis等的研究中80%II和III型穿孔由斑块旋磨和旋切器械引起。

图1  冠状动脉穿孔的分型

1.3     处理措施

冠状动脉穿孔的诊断相对容易,关键是恰当判断病情并予以及时有效处理。

严密观察病情变化,包括造影观察造影剂渗漏量的变化,患者心包填塞的症状及血流动力学变化,以及X线下心影搏动情况,B超观察心包积血量等。总体来讲,I型穿孔预后最好,一般不需要特殊处理,其发生心包填塞的比例约8%。II型穿孔发生心包填塞的危险为13%,一般仅需长时间球囊低压充盈封堵,根据病人的耐受情况决定扩张时间10~30分钟。如果病人不能耐受可抽瘪球囊1分钟后再次扩张,直到造影确认穿孔已无对比剂外渗。III型穿孔最为凶险,有报道发生心包填塞的危险为63%,死亡率高达20~44%,60%需要紧急外科手术。对比剂外渗至心房、心室或冠状静脉窦时,通常预后较好。对于I型和II型穿孔,要特别注意延迟型心包填塞的发生,在Fukutomi等的研究[11]显示迟发型心包填塞的发生时间多在术后4.9±3.4小时。

一旦患者出现心脏填塞表现,应快速补液、升压,并立即行心包穿刺术。其它还有备血、寻求胸外科团队支持等。心包穿刺可在X线下或B超引导下进行,使用猪尾导管或深静脉留置导管引流。如果出血量大,速度快,可将部分从心包抽出的血液直接经股静脉补入体内,但该方法仍有一定争议。必要时可静脉给予鱼精蛋白中和肝素,但应综合权衡利弊。另外鱼精蛋白可以中和肝素的抗IIa因子活性,但是却无法中和其抗-Xa因子活性,而后者是低分子量肝素作用的重要途径,此时鱼精蛋白将无效。此外有研究显示,在PCI后出现迟发性心脏压塞的患者中,80%与使用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂有关。对于使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂的患者,应考虑输注血小板。最重要的是对于渗漏量较大的穿孔,应迅速采取措施封闭,封闭失败时及时外科手术。我们也许没法完全避免它的发生,但更为重要的是能够及时发现和正确处理。

覆膜支架在冠状动脉穿孔中的应用进展

目前覆膜支架植入仍是治疗严重冠状动脉穿孔的首选措施。在覆膜支架出现以前,Ⅲ型穿孔的急诊手术率可达50-63%,死亡率20%左右。Ⅲ型穿孔用球囊持续扩张往往不能愈合,尤其血管直径在2mm以上时,应及时考虑置入覆膜支架。覆膜支架曾有自体静脉覆膜支架、心包覆膜支架等,但最成熟和常用的仍是聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架。

2.1     PTFE覆膜支架的特点

目前常用的PTFE覆膜支架为Abbott公司出品的JOSTENT支架,为球囊预装支架,由两枚同轴不锈钢管状雕刻支架构成,在两支架之间夹有可扩张的PTFE超薄微孔层(图2)。推荐长时间高压扩张释放,释放压力至少14~16atm,保持30秒以上。其规格有9mm、12mm、16mm、19mm和26mm等五个长度,直径范围3.0~4.0mm。

图2  PTFE覆膜支架

2.2     PTFE覆膜支架的应用进展

一般文献报道覆膜支架在术中均有较高的成功率,与其它措施相比,具有明显优势。但在近期报道的几项长期随访研究中,结果却不容乐观。

Lansky等最初在一项国际多中心注册研究中报道PTFE支架在治疗冠脉穿孔的疗效优异,32例患者为冠脉穿孔(77.8%为自身冠状动脉穿孔,22.2%为大隐静脉桥血管穿孔)患者均成功置入了PTFE支架,术中无死亡、Q-波心肌梗死或急诊外科搭桥术。在他们的另一个报道中,41例冠脉穿孔患者覆膜支架植入的成功率为96.4%,亦无术中死亡、Q-波心肌梗死或急诊外科搭桥术等事件。

最近Copeland等报道了PTFE覆膜支架治疗冠状动脉穿孔的长期随访结果,平均随访55个月。在该研究中,12093例PCI患者中50例患者出现冠脉穿孔,其中14例接受了除PTFE支架以外的综合救治措施,10例接受了紧急外科手术,这24例患者中有1例患者死亡。余下26例采取PTFE覆膜支架植入术,但5例未能成功植入而接受其它方法(其中1例死亡)。在成功植入PTFE覆膜支架的余下21例患者中,1例在24小时内死于急性血栓形成,1例由于心包出血不能停止而转为外科手术。其余19例进行了平均55月的随访,1例发生了致命性的亚急性血栓形成。提示PTFE支架的短期和长期效果还是可以接受的。但在这19例患者中,III型穿孔只有3例,I型7例,II型9例。在沈阳军区总医院的报道中,10例Ⅲ型冠状动脉穿孔患者均成功置人覆膜支架,破口均被成功封闭,术中无死亡病例。随访时间0.6~67个月,住院期间死亡率为10%,靶血管再狭窄率为20%,死亡率为20%,MACE发生率为40%。在Al-Lamee等的报道中,III型穿孔覆膜支架植入的成功率为84.6%,在平均38.1月随访期内,4.3%的患者发生心梗,4.3%需要CABG,死亡率15.2%,MACE为41.3%。

3、PTFE支架的不足:虽然与其它措施相比,PTFE支架在改善严重冠状动脉穿孔患者的预后方面具有一定优势,但也有很多局限性。首先是再狭窄率较高,至少与裸支架相当,再狭窄多位于支架边缘。其次覆膜支架柔顺性较差,在钙化或扭曲病变往往难于到达靶部位;释放覆膜支架将导致穿孔部位边支闭塞;有可能增加迟发血栓风险;缺乏较小直径的PTFE支架;多数导管室没有备用支架或规格不全等。

其它措施

也有学者探讨了其它方法封闭冠状动脉穿孔的可行性,栓塞物包括弹簧圈、明胶海绵、自体脂肪、自体血在体外形成的血凝块、无水酒精或凝血酶等。主要用于导引钢丝导致的血管穿孔、穿孔血管直径较小或穿孔部位位于远端血管,不适合置入PEFE覆膜支架者。如上述治疗措施均无效,应及时考虑外科手术,但冠脉穿孔后行急诊CABG的死亡风险极高,另外由于使用了多种抗血栓药物,术后大出血风险也很高。

近期我们也尝试了多层药物支架封闭冠状动脉穿孔的可行性,在对患者右冠中段弥漫性钙化病变植入支架过程中出现II型穿孔,给予长时间球囊低压充盈封堵效果不佳,并进展为III型穿孔,因病变扭曲钙化,覆膜支架不能通过病变。遂先后植入两枚药物洗脱支架,成功封闭穿孔。康复出院,术后随访3个月无不良事件。由于该方法可避免PTFE支架的众多不足之处,值得进一步研究和推广。

综上所述,严重冠脉穿孔虽相对少见,但一旦发生则威胁患者生命。植入覆膜支架目前仍然是首选措施,但同时也是不得已的措施。尤其是近期报道的其长期随访结果不容乐观,值得我们进一步研究和探讨。


    2013/9/29 15:22:31     访问数:1838
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