轨道辅助封堵迂曲粗大冠状动脉痰

先天性冠状动脉瘩(CAF) 是一种少见的先天性心脏病, 在冠状动脉造影中的检出率约为0.17 % ~0.25%  ,CAF对血流动力学的影响与CAF 产生的分流量有关, 大多数文献报道CA F 引起的临床症状发生在2 0 岁以后, 其主要症状是心绞痛、心肌梗死; 其它症状还有心脏压塞、心力衰竭等。2011年1 月至2006 年1 月我院在冠状动脉造影中共诊断CAF24例,其中6 例为CAF 粗大(1 例经开胸治疗, 1 例因经济原因在诊断后未治疗, 有4 例经介人治疗成功)。现将4例介人治疗成功者报道如下。

1 资料与方法

对象: 4 例均为女性, 年龄分别为4、11、24、29 岁。1 例因发现心脏杂音2 年就诊, 3 例因劳力性心悸、气促, 发现心脏杂音多年就诊。

体检: 4 例在胸骨中下段及两侧均听到连续性杂音。经胸二维超声心动图 (IT E )检查显示: 左冠状动脉一右心房痰l 例;右冠状动脉一右心房痰1 例;左冠状动脉一右心室痰l 例, CAF 末端紧邻三尖瓣的前瓣;右冠状动脉一右心室瘩1 例, CAF 紧邻三尖瓣的隔瓣。右心导管检查显示肺动脉收缩压、舒张压、平均压均正常1 例, 均轻度升高3 例; 肺/ 体循环比值1. 5 一2. 5 : l( 表1 )。升主动脉或CAF 造影显示4 例患者CAF 迂曲、粗大; CAF 近、中、远段均有正常冠状动脉分支发出, 但由于CA F 的窃血作用而显影不清。止点在右心房2 例, 右心室2 例。第4 例并有回旋支的左房室沟支2 条小CAF( 表1 , 图1 )。心电图(ECG )检查显示: 右心房、右心室增大2例;不完全性右束支传导阻滞并胸前VZ~6 导联T 波倒置1 例; 左、右心室增大并Ⅰ、Ⅲ、aVF 导联T 波低平l 例。

  

方法: 前3 例手术分为两步, 在征得病人本人或病儿家长同意后, 在全麻或局麻下先作升主动脉或选择性冠状动脉造影及右心导管检查, 多角度造影了解CAF特点及正常冠状动脉分支分布; 在此基础上制定介人治疗方案。第二次作介人封堵术。第4例在病人同意后, 局麻下冠状动脉造影和封堵术1次完成。操作过程类似以前报道的方法[ 6 名性都从CAF的升主动脉端顺行插管建立轨道。不同之处是:(1)把导引管切短20 ~30 C m ; (2)建立轨道时, 沿导丝和导引管插S F 导管插过C A F, 在下腔静脉与从股静脉插人的长鞘对吻。(3)在放置封堵器时保留轨道( 图2 ) 。(4)采用国产(PDA) 封堵器。封堵器械: 本组术中均采用先健公司产动脉导管未闭PDA封堵器。

2 结果

4例封堵手术均成功, 封堵器置于CA F 末端2 例,置于中、远端狭窄部位各1 例。释放封堵器后CAF造影, 2 例有微量残余分流, 2 例无残余分流(图3 )。3例肺动脉收缩压轻度增高患者术后肺动脉收缩压明显降低。观察ECG 15 ~ 40min, 2 例异常T 波恢复正常, 2 例无变化。术后心脏杂音均消失。48 小时内检查血、尿常规2 次, 心肌酶学4 次, 均正常。术后次日TTE检查显示4 例病人均无残余分流, 增大的心腔有明显回缩(表2 ) 。1 例在第1 次建立轨道时, 鹅颈抓捕器的圈套断裂, 其金属包皮脱落到左下肺动脉口, 但未造成血流障碍。例4 在第3 天作回旋支CAF 封堵术造影发现左房室沟支CAF 消失。

术后2 例封堵器位于CAF末端者口服阿司匹林10 mg/d岁d , 共1个月。其余2 例因封堵器位于CAF内, 未用抗血小板聚集药。

术后分别追踪1 周、2 个月、8 个月、30 个月, TTE检查术后1~3 月心脏完全恢复正常大小;无房室瓣、半月瓣反流, 也无其它并发症。ECG 检查术后1~6个月也完全恢复正常(表2 )。随访期间, 肝、肾功能及血常规检查无异常。

3 讨论

我院近5 年在冠状动脉造影中共发现24 例CAF,其中有4 例发生心绞痛, 2 例发生心肌梗死; 19 例有气促、心悸、心脏杂音等; 只有2 例以E CG 异常为主。这2 4 例中有9 例在冠状动脉造影前的TTE 检查诊断为CAF,其余巧例在冠状动脉造影中确诊。l 例TTE检查诊断了粗大的右冠状动脉-右室痰, 造影则进一步发现回旋支痰。

cAF可经开胸手术治疗, 亦可经介人治疗,有多种器械可用于封堵CAF。Hakim等首次报导用

amplatzer Duct occluder (ADO)封堵cAF并获成功, 此后国内也有类似报道。我们从2003年以来采用介人法治疗CAF10例, 其中4例CAF粗大的患者, 3 例合并轻度肺动脉高压, 均采用先健公司生产的PD A 封堵器治疗, 获得和用AGA公司的ADO封堵一样的效果。

本组4 例病人因CAF较粗、长、且迂曲,血流量大, 用普通冠状动脉造影导管或导引管作选择性冠状动脉造影不能充分显示CA F 及正常的冠脉, 必须用猪尾管作CA F 或升主动脉造影, 才能展示清楚。例2~4则专门从左股动脉插猪尾管至CAF作造影, 以满足造影时清楚展现导丝、鞘管行程的要求。

在插人长鞘的过程中, 为保护血管壁, 先用5FMP 管作同轴导管, 沿导丝及导引管插过CAF。因为MP 导管与导引管的长度相同, 把导引管切短20~30 cm , 就在深插导引管的同时, 把同轴导管擂过cAF。把长鞘沿静脉端导丝插人, 在下腔静脉与动脉端插人的5F MP 管对吻后, 拉紧导丝, 再推送、或逐渐加力推送长鞘沿导丝进人CAF。有MP导管在CAF,就助于防止导丝对CAF血管壁造成损伤。第3、4例病人因CAF以及轨道在右心十分弯曲(图1~3 ),在插进抗折长鞘时要逐渐不断拉紧导丝,才能克服因导丝过于弯曲所致的插管困难, 把长鞘沿弯曲的导丝插人CAF。

第2~4 例病人, 当造影证实长鞘到位后, 退出扩张器, 保留轨道, 便于在释放封堵器的过程中长鞘能沿轨道平缓而不是突然后撤, 以利于封堵器准确到位; 若一旦长鞘和封堵器后撤过头, 还有利于长鞘容易沿轨道重新插人。例1、例4 的CAF 在末端缩窄, 术中采用

经典步骤, 把封堵器置于CAF 末端。例2的CAF末端粗大,不适合在此封堵; 而中段在分出正常右冠状动脉后有局限缩窄, 缩窄下方无正常冠状动脉分支发出, 所以封堵在中段缩窄部位。例3未选择封堵CAF末端是考虑到末端2个出口都紧邻三尖瓣的前瓣, 用1个封堵器可能会有残余分流, 而多个封堵器可能会对三尖瓣及胜索运动产生不良影响, 同时会增加病人手术费用及手术难度, 因此封堵CAF 狭窄部位。本组4例都是1次把封堵器准确放置到位, 并达到完全封堵目的。

CAF 可能是单支,也可能多支同时存在。本组第4例在左、右冠状动脉共有3 条CAF , 1 条粗大, 2 条较小。在成功封堵粗大的右冠脉癣第3天再行封堵术治疗左冠脉的CAF,术中造影发现这2条CAF已闭塞。推测可能是左、右冠状动脉痰有一共同出口, 封堵右冠状动脉痰的末端, 同时也封堵了左冠状动脉痰的出口,所以左冠状动脉痰消失。

和开胸手术一样, CAF 的介人治疗亦有并发症,如封堵器械脱落、冠状动脉损伤、死亡等。因此在选择介人治疗的病人及手术过程中要慎重。Ma -vroudis 等回顾分析了17 例已作外科结扎治疗的CAF 造影资料, 认为有以下条件的病人可作介人手术,(1)能把导管安全地插至CAF末端;(2)痰管末端附近无大的正常冠状动脉分支发出,以免无意中栓塞正常的冠状动脉;(3)痰管末端变窄;(4)无多条痊管融合。我们的4例病人都基本符合条件, 例2 、例3 虽然不在CAF末端缩窄,但在中、远段有缩窄, 而缩窄部位下方无正常冠状动脉分支发出, 因此只要在缩窄部位封堵即可成功。

总之, 对迂曲、粗大的CAF, 条件合适者可采用适当的步骤, 介人治疗往往可获得成功。


    2013/9/29 13:44:25     访问数:1583
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