靶向药物联合介入治疗先心病合并重度肺动脉高压的临床观察

   摘 要 目的 探讨靶向药物联合介入治疗先心病合并重度肺动脉高压患者的安全性及疗效,寻求合理的治疗方案。方法 回顾分析2008年3月至2012年6月采用靶向药物联合介入封堵治疗的23例先心病合并重度肺动脉高压患者临床资料并随访观察。结果 23例患者中PDA 19例,ASD 1例,PDA并ASD 2例,PDA并VSD 1例。封堵成功14例,其中即刻封堵11例,延期封堵3例。封堵后与封堵前比较患者股动脉血氧饱和度由(90.4±2.7)%升至(93.1±2.2)mmHg(p<0.01),肺动脉收缩压由(104.8±16.5)mmHg降至(82.3±33.9)mmHg(p<0.01),主动脉压(137.1±14.7)mmHg升高至(140.5±18.1)mmHg(p>0.05)。未封堵成功9例,其中右心导管检查后股动脉氧饱和度小于90%且PVR大于15Wood者6例,试封堵后肺动脉压无明显下降甚至升高者3例。平均随访(38.3±20.9)个月,无死亡病例。14例封堵患者13例术后肺动脉收缩压持续下降至正常水平,其中1例肺动脉收缩压逐渐上升至90mmHg。6分钟步行试验由术前(343±102)m增加至(505±87)m(p<0.05)。9例未封堵患者肺动脉收缩压由(114.2±36.6)mmHg降至(108.3±32.7)mmHg(p>0.05),6分钟步行试验由术前(316±103)m增加至(386±95)m(p<0.05)。结论 靶向药物联合介入治疗先心病合并重度肺动脉高压是安全有效的,封堵前的综合评估以及围手术期规范治疗是患者获益的最大保证。

关键词 先天性心脏病,重度肺动脉高压,靶向药物,介入治疗

在我国,先天性心脏病(congenital heart disease,CHD)是引起肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PAH)最常见原因。长期的左向右分流使肺血流增多导致肺血管异常收缩,肺小动脉痉挛,肺循环阻力逐渐增高而形成动力型PAH。如果继续恶化,肺血管出现明显的病理性改变则导致不可逆的器质性损害,甚至产生右向左为主的分流,最终形成阻力型PAH,这种情况下患者往往失去手术机会。随着肺动脉高压研究的深入以及各种靶向治疗药物的临床应用,使大部分PAH患者的预后大大改善,甚至重新获得手术机会。由于肺血管病变是一个渐进的过程,如果介入治疗时机把握不好,患者不但不能获益反而会使病情急剧恶化。本研究的目的就是总结先天性心脏病合并重度肺动脉高压的介入治疗和围手术期处理经验,寻求规范的治疗方案,减少并发症的发生,改善患者生活质量,提高生存率。

资料与方法

1.   临床资料

选取2008年3月至2012年6月在我院经胸心脏彩超确诊23例先心病合并重度肺动脉高压患者(女18例、男5例)。入院后进一步行右心导管检查然后分为即刻封堵成功组11例、延期封堵成功组3例、试封堵未成功组3和未封堵组6例。

2.   方法

经胸心脏彩超初步估测肺动脉收缩压大于70mmHg,行心导管检查提示平均肺动脉压大于>50mmHg方可入组。术前行6分钟步行试验,术中未吸氧状态下取上腔静脉、右心房、右心室、肺动脉和主动脉血样测血氧饱和度,同时测肺动脉及主动脉压力,计算全肺阻力(PVR)和肺循环与体循环的血流量比值(Qp/Qs)。所有入组患者均行肺血管反应性试验,吸入万他维(19例)、静滴腺苷(5例)或介入封堵后复测上腔静脉、肺动脉和主动脉血氧饱和度,并监测肺动脉及主动脉压力变化。分别计算PVR和Qp/Qs。综合分析后决定是否释放封堵器封堵或是否进行封堵干预。释放封堵器的标准为:封堵或行肺血管反应性试验后肺动脉收缩压下降20%或30mmHg以上,PVR下降,动脉血氧饱和度>90%,而且主动脉压力不下降而是升高。如果肺动脉压力下降小于20%或不下降反而升高,或者患者出现心悸气短、心前区不适、烦躁等全身反应时均应收回封堵器,行靶向药物治疗后再评估。术后住院观察5-7天,观察患者生命体征变化,出院前行超声心动图检查。

3.临床观察及随访

所有患者从术前或术后开始均给予靶向药物降肺动脉压治疗,用药时间至少6个月以上,最长2年。术后24小时心电监护,术后第2天及出院前复查超声心动图注意肺动脉压力变化,术后1、3、6和12个月门诊随访行心电图和超声心动图,同时记录6分钟步行试验结果。此后每年随访,观察患者有无不适症状、有无封堵器相关并发症等,评价肺动脉压力及心功能状态。

统计学分析

应用SPSS18.0统计软件进行统计学处理,计量资料以

±s表示,组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结  果

23例患者中PDA 19例,ASD 1例,PDA并ASD 2例,PDA并VSD 1例。封堵成功14例,其中即刻封堵11例,术后一般状况良好,心功能II级。延期封堵3例,术后1例心功能II级,1例心功能II~III级,1例心功能III~Ⅳ级。具体情况见表1、表2和表3。

表1  即刻封堵成功组11例术中资料

肺动脉收缩压mmHg

平均肺动脉压mmHg

主动脉压

mmHg

全肺阻力wood

氧饱和度

治疗前

104.8±16.5

76.5±17.2

137.1±14.7

18.6±9.0

90.4±2.7

肺血管反应用药后

90.8±26.2*

66.8±21.2*

132.0±15.3**

13.3±4.2 *

91.3±3.4***

封堵后

82.3±33.9×

53.3±25.5×

140.5±18.1××

10.3±3.1×

93.1±2.2×××

用药前后*p<0.01  **p>0.05  ***p<0.05    封堵前后×p<0.01  ××p>0.05  ×××p<0.05

表2 延期封堵成功组3例肺血管反应性试验资料

药物治前/后

肺动脉收缩压mmHg

平均肺动脉压mmHg

Qp/Qs

全肺阻力

wood

Case1

127/137

94/97

1.04/1.12

19/15

Case2

97/124

80/83

1.42/1.53

13/9

Case3

105/115

77/83

0.72/1.02

18/13

表3 延期封堵成功组3例封堵后资料

封堵前/后

肺动脉收缩压mmHg

平均肺动脉压mmHg

全肺阻力wood

Case1

137/115

97/72

15/14

Case2

124/116

83/71

9/7

Case3

115/83

77/53

13/9

表4  肺血管反应性试验阴性而封堵试验阳性4例患者术中资料

case

Qp/Qs

PVR

Wood

肺动脉压

mmHg

用万他维后

PAH

封堵后

PAH

PDA1

2.1

4.2

96/52(67)

94/48(61)

66/27(38)

PDA2

1.6

5.0

115/67(83)

103/57(72)

71/37(48)

PDA3

6.0

3.8

90/35(54)

83/36(52)

35/16(22)

PDA/VSD

5.8

6.3

138/71(89)

115/63(78)

69/36(47)

未封堵成功9例,其中右心导管检查后股动脉氧饱和度小于90%且PVR大于15Wood者6例,试封堵后肺动脉压无明显下降反而升高者3例。

所有患者平均随访(38.3±20.9)个月,无死亡病例。14例封堵成功患者中11例PDA和1例PDA合并VSD的患者术后肺动脉收缩压持续下降至正常水平,其中1例延期封堵的PDA合并ASD患者术后肺动脉收缩压逐渐上升至93mmHg,但临床无任何不适症状。另1例延期封堵的PDA患者术后肺动脉收缩压逐渐升高且有反复心功能不全。6分钟步行试验由术前(343±102)m增加至(505±87)m(p<0.05)。9例未封堵患者中7例心功能II~III级,2例心功能III~Ⅳ级。肺动脉收缩压由(114.2±36.6)mmHg降至(108.3±32.7)mmHg(p>0.05),6分钟步行试验由术前(316±103)m增加至(386±95)m(p<0.05)。

讨  论

先天性心脏病相关肺动脉高压的发生、发展是一个非常复杂的病理生理过程,对于这类患者是否具有手术适应证,其预后如何,目前主要通过患者的临床症状和体征,结合心脏彩超、心导管检查以及术者的经验进行判断。尽管许多研究对如何区分动力型和阻力型PAH进行了探讨,但结果并不一致。

本组中有2例PDA合并ASD患者,考虑到临床无明显心功能不全及紫绀,第一次右心导管检查后行试封堵治疗,结果均因肺动脉压不降低反而升高放弃封堵。其中1例靶向药物治疗半年后再次行心导管检查,术中测肺动脉压115/83/67mmHg, Qp/Qs为1.02,封堵后肺动脉压71/48/37mmHg,半小时后肺动脉压83/53/38mmHg,氧饱和度由90%升至94%,PVR由13Wood降至9Wood,完全释放封堵器,术后继续口服靶向药物治疗1年,超声随访肺动脉收缩压逐渐升至93mmHg左右,但患者无自觉不适,心功能I~II级。另1例因PVR始终大于15Wood未行介入干预,间歇服用靶向药物治疗,心功能II~III级。另有1例延期封堵治疗的PDA患者术后肺动脉收缩压逐渐升高且有反复心功能不全。这说明ASD的存在,的确起到了类似房间隔造瘘的作用,它降低了右室前负荷,增加左室充盈压和心排血量,临床症状可以较轻。但是在临床中工作中且不可贸然认为只要有ASD的存在就可以大胆地对PAH并存的PDA或VSD进行手术干预,因为ASD大小是否能够代偿,患者是否合并肺血管本身的发育异常等都会影响其预后,所以存在ASD不是CHD合并重度PAH患者的最后防线,临床处理时应持审慎的态度。

对于重度PAH患者,通过吸入特异性肺血管扩张剂,可评价肺血管反应性和病变严重程度,对判断患者预后具有重要作用。然而这种评估方法,尚不能排除真正的梗阻性肺血管病变。本组有3例PDA和1例PDA合并VSD患者,肺血管反应性试验阴性而封堵试验阳性,3例单纯PDA最终成功完成PDA封堵治疗,术后未出现肺动脉高压逐渐降至正常,未见反复。合并VSD患者完成PDA封堵后肺动脉压由138mmHg降至69mmHg。术后心脏彩超监测肺动脉压波动在60mmHg左右,继续口服靶向药物治疗2个月后行外科手术修补VSD,术后监测肺动脉压持续下降至正常水平。介入手术与外科手术最大优势在于封堵器置入后即刻阻断异常血流,通过观察封堵后体、肺循环压力、血氧饱和度、肺循环及体循环阻力等变化,决定是否释放封堵器,必要时亦可回收封堵器。对于某些复合心脏畸形并发重度PAH患者通过靶向药物联合介入治疗先处理一种畸形使肺动脉压一定程度降低后再择期行外科手术处理另外一种畸形,这样不但可以提高手术成功率,而且降低了围手术期风险。

目前尚无CHD合并重度PAH介入治疗的多中心、长期随访研究结果,也没有介入治疗的压力及PVR截点值供临床应用,但短期效果令人满意。总之,对不同病例只有通过术前认真仔细评估肺动脉高压的性质,采取个体化的治疗方案,才能避免医疗资源的浪费以及可能带来的不良后果,使患者从恰当的治疗中稳定获益。


    2013/9/26 14:52:31     访问数:1625
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