经皮二尖瓣球囊扩张术与二尖瓣再狭窄

   1982年Inoue博士首先在外科手术中尝试了球囊扩张术,随后在1984年,他又通过经房间隔路径施行了首例经皮静脉球囊扩张术(1)。与Tubbs扩张器原理相似,膨胀的球囊迫使粘连分离从而扩大二尖瓣环口,并且在行经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMC)的过程中,实时监测血流动力学和超声心动图来评估扩张瓣口时产生的影响。PBMC目前是有症状且具备良好解剖结构的二尖瓣狭窄病人的首选治疗方法(2)

   经研究发现PBMC后二尖瓣跨瓣压力差是远期疗效最重要的预测因子,所以充分地扩张粘连以获得低二尖瓣跨瓣压力差应该成为PBMC术中目标。PBMC效果主要取决于二尖瓣的自身条件。如果二尖瓣狭窄主要是由于粘连融合造成的,那么无论外科手术或者PBMC后均可以达到良好的结局。瓣叶增厚,钙化,活动受限及瓣膜下相关结构的病变导致了瓣膜的粘连融合,如果导致二尖瓣流入受限的主要原因是上述其中之一或更多形态特征的改变,则外科手术或PBMC均可以改善病人血流动力学,但很少能获得好的手术效果。术后症状轻、长期维持窦性心律是术后二尖瓣狭窄的病因相对稳定、无发展的重要标志,成功的PBMC可以较长期改善病人症状。

   初次成功PBMC后的若干年依然会出现二尖瓣再狭窄,但目前二尖瓣再狭窄机制尚未明确,湍流通过正常的瓣膜造成进展瘢痕和钙化可能是主要的机制(3,4),另外,病人反复风湿热或初次打击后产生的持续免疫反应可能也起到了一定的作用。当然,已接受过扩张术治疗的病人又出现症状,除了考虑二尖瓣再狭窄外,还有应注意其他原因,例如恶性二尖瓣返流或者主动脉瓣疾病。

   二尖瓣再狭窄的病人一般年龄较大而且增厚钙化瘢痕较多。由于上述不利解剖因素的存在,许多二尖瓣再狭窄的病人通常选择外科手术治疗。除了少部分病人外,其余大部分病人接受二尖瓣膜置换术(MVR)治疗而非修复性手术。瓣膜广泛畸形是接受MVR治疗的主要原因之一。当外科医师在抉择修复或者置换时,他们考虑的另外一个因素是尽量避免二尖瓣再狭窄病人的第二次或者第三次心脏手术。虽然MVR可以缓解症状以及改善症状严重病人的生存率,但随之也带来了大量围手术期风险和相应的远期风险。从长远来看,既然病人最后都会将自体瓣膜置换自成人工瓣膜,为什么不尽早行MVR呢? MVR不作为治疗二尖瓣疾病的首选是因为受限于人工瓣膜的耐用期限,机械瓣膜还需要严格抗凝治疗,并且外科治疗具有一定的手术风险。进一步而言,人工瓣膜的血流动力学改变与轻度二尖瓣狭窄相似。因此倾向于首选可以保留自体瓣膜的非外科手术方式。来源于胸外科协会的数据显示,24000多例MVR的手术死亡率为3.8%。相比PMC而言,MVR除了有较高的手术风险外,还有形成血栓,导致感染性心内膜炎和造成人工瓣膜相关的瓣周返流的风险,这些因素使得内科医师只在没有其他合适的选择时才采用MVR。

   对于外科扩张术后或PBMC后二尖瓣再狭窄的病人,PBMC也是一种重要治疗选择。目前大量文献记载了PBMC的安全性及有效性(5-10)。最近Bouleti等(11)报道了接受初次扩张术后再行PBMC病人的远期疗效。在该研究中,调查人员随访了163例行二尖瓣扩张术后又行PBMC的二尖瓣再狭窄患者,其中只有7%的病人初次接受外科闭式扩张术。从初次手术到再行PBMC的平均间隔时间是16年。病人的纳入主要依靠超声心动图检查结果,仅是那些内外交界再粘连融合的病人接受PBMC治疗。基线特征提示接受再次手术的病人比接受初次扩张术的一般病人的年龄大,病情重。然而,研究中接受再次手术治疗的这些病人仍然较年轻,平均年龄在48岁,其中一半的病人有房颤。仅3%的病人心动超声图提示最适合行PBMC治疗。虽然没有理想的基线特征,但是手术的安全性却非常好,没有一个病人术中死亡或者卒中。并且PBMC即时效果是成功,成功的标准定义为83%的病人最终的瓣口面积≥1.5 cm2且二尖瓣返流≤2/4+。这些发现与先前许多文献报道的初次扩张术后再行PBMC的可行性与安全性相似。


    2013/9/26 14:23:42     访问数:1732
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大家都在说       发表留言

2013/10/22 6:49:59
杨文:PBMV?PBMC?
2013/10/22 6:41:54
杨文:非常有用,谢谢
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