高龄冠状动脉硬化性心疾病的运动疗法

作者:曹鹏宇[1] 
单位:吉林大学第一医院[1]

随着我国老龄化社会进程的不断加速,高龄心血管疾患的康复越来越受到广泛的关注。国际上,美国心脏病学会、美国心脏学会(ACCF/AHA)指南中认为,75岁以上的冠状动脉硬化性心疾病(CAD)的二次预防,是要和一般成年人一样来进行冠状动脉危险因子的校正与治疗的。但由于高龄,合并症较多,因此心脏康复的进行会遇到许多难处。

关于这一点,意大利全国165个心脏康复机构的实际调查显示,心脏康复参加人员2281名(平均年龄66.9±11.8岁),75岁以上高龄组和75岁以下非高龄组分开比较。高龄组女性所占比率明显增多,心脏术后由于心功能不全而参加康复的比率明显增多,而合并症更是以明显的优势多于非高龄组别。合并症主要表现在:颈动脉硬化,闭塞性动脉硬化症,慢性呼吸衰竭,慢性肾疾病,脑淤血,认知障碍,外科疾病等。此外,在康复的进展过程中,由于房颤,认识障碍,贫血,慢性肾疾病急性恶化,胸腔积液,呼吸辅助,感染等原因致使康复计划中止的例子很多。而且,高龄组别的出院回家率低,因此老人福祉机构和社会福祉资源的充分利用是十分必要的。

高龄心脏病患者,虽然合并症多,身体能力低下,心脏康复参加率低,但相比较非高龄组别,同等效果的报道就却相对多。Witt等人就当地急性心肌梗塞(AMI)患者的心脏康复参加率进行了调查:从1982年到1998年间的2019名患者中,除去院内死亡的,剩余1821人中参加心脏康复的比率为55%(男性67%,女性38%),高龄者比率低,高龄且女性的参加者更低。但是,参加心脏康复的组别其死亡率和再梗塞率明显低于非参加者,而且参加者的生存率和当地全体居民的标准生存率等同。Suaya等人对65岁以上的美国医疗保险给与者的诊疗明细进行了调查,并针对60万CAD的患者的心脏康复参加的情况进行了研究。结果表明:参加率12.2%,但五年后的死亡率却减少21-34%。而且参加者中,参加回数多的组别(25次以上),较少的组别死亡率降低19%。这些结果中,非高龄组别的随机对照试验(RCT),Meta分析的结果基本一致。同样,高龄组别的心脏康复的参加次数与死亡率及MI再发生率间存在显著的一元线性关系。在日本,研究也表明:高龄CAD患者的第III期心脏康复可以改善冠危险因子,心血管事件明显得到抑制。

因此,可见高龄冠状动脉硬化性心疾病者的运动疗法同样具有重要意义。高龄者,在适宜的指导下,进行抗阻运动,经RCT证明可以增加骨骼肌的肌力。一项居住在养护中心的,平均87.1岁的男女高龄者,为期10周的高强度的抗阻运动结果表明:相比较于对照组,抗阻运动组的肌力明显增加,步行速度和上楼速度都明显增加。同样,一项养护中心的84.0±6.8岁的133人的RCT研究表明:周2次,30分钟音乐和运动疗法组合,6个月后,相比较于对照组起立性低血压的频度显著降低,视力改善,跌倒事故明显减少。日本国内65例60岁以上男女RCT研究:周2次,2小时持久力运动和抗阻运动,25周后,最大摄氧量,明显高于运动开始前,明显高于对照组;有氧运动能力达到年轻5岁的人群组程度。此外,高龄者的有氧运动疗法,还可以改善HDL,QTc以及心率变动等自律神经指标改善,血管内皮机能也得以改善。而抗阻运动则可以使高龄且肥胖(BMI27-30)的CAD女性,不仅可以增加上肢,下肢的肌力,使能量代谢消耗量增加,而且与身体机能相关项目的QOL指数都得以改善。

对于高龄CAD患者,有氧运动和抗阻运动并用是妥当的。一般由于高龄者的运动耐容能低下,因此相比有氧运动抗阻运动的重要性更高。老年人由于患肌肉减少症(Sarcopenia),肌肉数量减少,因此改善其的抗阻运动和加蛋白质饮食是有效的。因此,运动处方里,关于运动的类型,对于高龄CAD患者,如果无运动诱导心肌缺血,但有肌肉量减少者,可以有氧运动的同时,加入抗阻运动。

关于运动处方中的运动强度:前述的RCT中,有氧运动的强度的判定依据只要为:peakVO2,最大心率,AT值,自主疲劳程度Borg指数等指标。处方强度:peakVO2的60%,运动负荷试验最大运动强度50%,最大心率的70%,AT值,Borg指数11-13。几乎所有在AT值附近强度的运动,运动期间的心血管事件的发生率为无。因此,高龄CAD患者的有氧运动的运动强度,从安全性及运动效果的双重角度考虑,AT值附近的运动强度被确定。抗阻运动的强度,按1RM(最大1次的往复重量)的比例或从椅子上起立坐下,蹲起等利用自身重量的运动处方。Ades等对高龄女性CAD患者,进行了6个月高强度的抗阻训练(80%1RM),结果显示没有发生任何心血管事件,因此说明高强度的抗阻运动是安全的。有氧运动与抗阻运动并用的报告显示,利用自身体重的抗阻运动有效性得以证明。但是,这要在病情稳定的前提下进行。有氧运动的时间多为40-60分钟,30分钟程度的短时间有效性也有报道。运动的频率为周2-3次。一般来讲,运动时间与频率相互互补的进行设定。即短时间频率提高,或长时间频率减少。

高龄CAD患者的运动场所,从危险性管理的角度来看,还是要以门诊监护下的运动疗法为主。近来,也有报道在家(非监护下)或健康中心等(监护下)非医疗机构为场所的运动疗法有效性的报告。因此,建议高龄患者开始阶段选择健康机构有监护下的运动疗法,然后逐渐过渡到二者相结合的模式,最后再转为在家运动疗法的模式。

总之,就高龄冠状动脉硬化性心疾病患者而言,运动疗法的有效性和其在心脏康复中所占的比例,大规模的研究,RCT等报道使证据越来越多。高龄者的运动疗法的效果与意义都已得到证明,因此应该积极的鼓励高龄者参加心脏康复。心血管疾患的高龄者,低风险的患者可以选择在家进行。而对于高风险者则推荐有监护下的运动疗法和在家运动疗法并用,并且精神指导,生活指导等并用。


    2013/9/24 18:41:06     访问数:1418
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