经导管介入治疗急性心肌梗死合并心尖部室间隔穿孔

作者:王震[1] 刘君[1] 高磊[1] 谭慧莲[1] 刘凌[1] 郑庆厚[1] 张洁[1] 孟宁[1] 张密林[1] 
单位:河北医科大学第一医院[1]

近年来经导管封堵治疗急性心肌梗死(AMI)合并室间隔穿孔国内外已有报道,可以有效改善患者血流动力学,稳定心脏功能,降低死亡率。国内成功封堵AMI合并室间隔穿孔的病例数较少,我们对一例AMI合并心尖部较大室间隔穿孔患者成功实施封堵治疗,现报告如下:

临床资料

患者,女,68岁, 20天前在当地县医院经心电图及心肌酶学检查确诊为:AMI。5天前因心前区出现逐渐增强的心脏杂音转我院。查体:胸骨左缘第3~4肋间至心尖部可闻及5/6级收缩期杂音伴震颤。超声心动图(TTE)检查:近心尖7~9mm处室间隔14mm的缺损,可见左向右过隔血流束。诊断:室间隔心尖部穿孔。入院第5天行左心室造影显示心尖部室间隔穿孔,直径17mm(图1)。于穿孔处置入24mm肌部室间隔缺损封堵器(上海形状记忆合金材料有限公司提供)(图2),左室造影及TTE确认封堵成功后释放封堵器。行冠状动脉造影显示左前降支中段99%闭塞(图3),同期未行支架置入术。术后心脏杂音降为2/6级;TTE检查:封堵器固定良好,三尖瓣中度返流消失。随访5年,无并发症发生。

    图1         图2      图3
图1左室造影显示近心尖部室间隔穿孔 
图2封堵器置入近心尖部穿孔处  
图3冠状造影示左前降支近中段99%闭塞

          

2 讨论

随着介入设备、封堵器材的不断改进及介入水平的不断提高,经导管介入封堵技术以其微创和易操作性已成为近几年AMI合并室间隔穿孔的另一种重要治疗方法。但是,目前经导管介入治疗室间隔穿孔手术时机的选择意见尚不统一,从介入治疗安全性与成功率考虑,一般认为心梗延期4~6周后择期手术较好,此时大量坏死心肌已被清除,患者病情及循环状态相对稳定,且穿孔周围组织有瘢痕形成,穿孔口边缘较硬,有利于封堵器置入,成功率较高。但室间隔穿孔是AMI严重的并发症,死亡率极高, 1个月存活率不到20%,许多患者在等待手术期间,因各种恶性心律失常、室间隔穿孔口的扩大以及难治性的心衰、心源性休克等因素而死亡。因此,建议对仅依靠内科保守治疗,不能使病情得到显著改善,且穿孔分流大的患者,在全方位强化药物治疗后病情得到暂时缓解,心衰得以纠正,能平卧2h以上的病人即可考虑经导管室间隔穿孔封堵术。而对病情稳定的病人,则可延期4~6周后择期介入治疗。从本例患者成功介入治疗中我们体会到,成功的关键在于手术操作技巧和封堵器材的选择:  (1) 梗死心肌比较脆碎,各种器械通过穿孔口时容易使破口加大,术中应操作轻柔,导丝牵拉必须在导管或鞘管中进行,防止造成心内瓣膜或其它组织撕裂损伤;(2) 防止过度牵拉封堵器,尤其是要固定好推送钢丝,避免用力过猛使封堵器脱入右心室造成组织撕裂。国内曾报道对一例AMI合并室间隔穿孔患者1周内行Amplatzer封堵器封堵术,因上述步骤用力不当造成穿孔周围组织撕裂而告失败;(3) 梗死区坏死的心肌由于单核细胞的吞噬而清除,使梗塞部位心肌变薄,封堵器在此处容易移动,因此应放置较大型号的封堵器(比通常大4~6mm);(4) 争取一次成功,避免多次更换封堵器使穿孔口扩大,延长手术时间,增加手术风险; (5) 室间隔穿孔缺口位置偏低,与肌部室缺封堵一样,在建立动静脉轨道时特别应注意避免导丝进入腱索下,以免引起腱索断裂或瓣膜损伤;(6) 靠近心尖部的穿孔,封堵伞不易固定,且封堵伞不易张开,甚至可造成室壁结构的扭曲,故心尖部穿孔的封堵具有挑战性。本例心尖部较大穿孔的成功封堵,为进一步探索该部位的封堵提供了临床参考。


    2013/9/24 16:34:02     访问数:1725
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