先天性锁骨下动静脉瘘封堵治疗1例

作者:管丽华[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]

【摘要】 先天性锁骨下动脉-锁骨下静脉瘘与外伤性锁骨下动脉-锁骨下静脉瘘相比非常少见。这里我们报道1例先天性左锁骨下动脉-左锁骨下静脉瘘的中老年患者。目前国内仅有3例此类病例报道。

资料

患者,男性,56岁。患者40年前体检发现左锁骨上凹杂音,10年前开始出现乏力、头晕,2年前于外院行左锁骨下动脉-静脉瘘结扎术未能成功。2011年10月来我院就诊,以“左锁骨下动脉-左锁骨下静脉瘘”收入院。入院后查体:左锁骨上凹可闻及5/6级全收缩期连续吹风样杂音,可扪及震颤。

患者颈部血管彩超检查:于左侧胸骨上及锁骨上窝长轴和短轴观测及左侧锁骨下动脉起始部动脉瘘口回声(图1),该处血流速度4m/s,并见两个五彩血流团(较大一个约8mm×8.5mm),团状回声内搏动性血流信号呈动脉频谱。锁骨下动脉水平段外侧亦可测及向下的瘘口,瘘口处可见五彩血流束。左锁骨下静脉与血流团相连通。超声提示:左锁骨下动静脉瘘。患者颈部血管CT检查:左锁骨下动脉-左锁骨下静脉瘘。

患者入院后完善相关检查,签署手术同意书后于2011年10月14日在我院行左锁骨下动脉-左锁骨下静脉瘘封堵术。穿刺左侧桡动脉和右股静脉,送人猪尾巴导管至主动脉弓部多角度造影(图2)显示:左锁骨下动脉近主动脉处有两处瘤样扩张,之后依次无名静脉、头臂静脉、上腔静脉显影,无名静脉、头臂静脉扩张,但瘘管开口处显示不清,测得主动脉压力为191/99/134mmHg。

1.2结果

先后选用多种导管和导丝,反复尝试后经左桡动脉送入J型超滑导丝至左锁骨下动脉,后导丝通过瘘管进入左锁骨下静脉,建立动静脉导丝桥成功。选择深圳先健14/16mmPDA封堵器,经9F抗折鞘,进行封堵。封堵后复查造影示封堵器位置、大小、形态合适,有少量缓慢的残余分流,对患者血流动力学无影响,听诊杂音减弱至2/6级,遂释放封堵器(图3)。安返病房。术后给予阿司匹林200mg qd口服6个月抗血小板聚集以及药物控制血压。

患者术后第二天复查左锁骨上凹血管彩超检查:左侧锁骨下动脉近段见支架回声,血流通畅。左侧锁骨下动脉近段旁局部见少许五彩血流信号,呈高速低阻毛刺状。

患者术后半年随访超声示:左侧锁骨下动脉近段见支架回声,血流通畅。左锁骨下动脉局部未见明显异常血流信号。

2讨论

先天性动静脉畸形最先由George Bushe在1827/1828报道[1]。1867年Sir Prescott Hewitt[2]对先天性动静脉畸形进行了详细的描述。先天性动静脉畸形较为少见,但准确的发病率目前尚无统计[3]。先天性动静脉畸形目前认为主要是由于胚胎时期母体的病毒感导致的,而遗传学因素较少见[4]

先天性动静脉瘘常累及无数的细小动脉、静脉分支血管,因而瘘口为多发性。后天性动静脉瘘则在大、中、小动、静脉均可发生,瘘口一般单发。先天性动静脉瘘常见与肝血管、脑血管以及肺血管[1-5]。而锁骨下动脉-锁骨下静脉瘘是一种极罕见的动静脉畸形,国内目前很少有报道[6,7]。由于锁骨下动脉和静脉之间压差大,通常存在大量分流,导致患者受累动脉远端血供不足、受累静脉扩张。轻者患者会出现头晕、乏力,如本例患者;严重者影响患者生长发育,长期导致患者右心容量负荷加重导致患者出现右心衰等一系列并发症。锁骨下动脉-静脉瘘的诊断目前依靠血管超声,其主要声像特征为:动、静脉之间可见无回声的瘘管相连,较大的瘘管易显示,较小的不易测及,可通过动静脉间异常彩色血流束来判断,静脉端常呈瘤样扩张且搏动,内可见呈低回声或中强回声的血栓形成,可测及紊乱血流信号及静脉动脉化频谱。也靠血管CT以及DSA[6,7]帮助明确诊断。由于锁骨下动脉-锁骨下静脉瘘管周围解剖结构重要且复杂,且瘘管本身形态多变、复杂,外科手术风险较大且成功率欠佳,本例患者之前曾在外院行外科手术治疗未能成功。对于此类患者采用介入封堵治疗,可避免外科手术可能的麻醉意外、大的创伤及其他可能的并发症。同时介入手术术后恢复快。而且术中可以随时进行造影以观察疗效和发现可能的并发症,以便及时处理。但是由于瘘管走形迂曲,造影时投照体位难以选择,同时难以清晰显示其出口和完整走形,导致导丝、导管和输送鞘管难以通过瘘管,且封堵器型号的选择存在困难。本例手术过程中通过超滑导丝反复尝试多次才最终通过了瘘管建立动静脉导丝桥。由于本例患者随访时间较短,介入治疗的远期疗效有待进一步的随访。


图1 彩色多普勒超声示动静脉间明亮的五彩镶嵌样血流,根据分流束宽度估测瘘口大小约8mm。

图2.多体位做锁骨下动脉造影示锁骨下动脉-锁骨下静脉瘘,开口显示不清。

图3.多次尝试通过导丝建立动静脉导丝桥,使用PDA封堵器进行封堵。


    2013/9/22 10:54:27     访问数:1544
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