器械治疗与右心衰竭

   植入性器械在心律失常治疗中具有越来越重要的地位,主要包括心脏起搏器治疗缓慢心律失常、植入型心律转复除颤器(Implantable cardioverter- defibrillator , ICD)预防心脏性猝死以及心脏再同步化治疗(Cardiac Resynchronization Therapy,CRT)改善慢性心力衰竭合并心室运动不同步患者的心功能、临床症状及预后。随着器械植入量的增加,由于右心室起搏引起的不良后果也引起了大家重视,并得到了大规模临床试验的证实,即右心室起搏比例增加,心力衰竭的风险增加。右心衰竭是器械治疗导致全心衰竭的重要部分,部分患者首先或主要表现为右心衰竭。
   器械植入相关的右心衰竭的诊断
   器械植入后导致的右心衰竭主要有两种机制:一种机制是由于右心室心尖部起搏导致异常的激动顺序,从而导致心脏运动不同步。近年来,右室心尖部起搏已被证明将增加起搏器患者发生心力衰竭的风险,当右室起搏比例>40%时,心衰患者住院率将增加2.6倍;当右室起搏比例<40%时,每降低10%,心衰患者住院率将降低54%。右心室心尖部起搏的危害表现为:电机械顺序改变,心腔内血液分流、隐匿性左房室不同步、左右心室不同步,从而导致左室收缩功能受损。而且由此引起的心肌重塑,可使局部血流受损、室壁异常增厚、细胞纤维化/钙化/脂肪沉积。另一种机制可能是由于右心室导线造成三尖瓣损伤,引起严重三尖瓣反流,从而导致右心衰竭。而此种情况在临床上往往很难诊断,容易低估。目前仅有少量的回顾性研究。起搏导线引起的三尖瓣反流的机制是由于瓣叶的穿孔、撕裂、导线直接干扰瓣叶关闭或导线粘附在三尖瓣上。常规超声心动图有时很难发现上述问题,而食道超声心动图和三维超声心动图对于导线引起的三尖瓣反流的诊断率远远高于常规超声心动图,尤其是三维超声心动图能确定导线通过三尖瓣的途径和位置,以及与导线相关的严重三尖瓣反流,可能成为诊断导线相关严重三尖瓣反流的有用技术。
   由于器械植入后出现右心衰竭症状,需考虑以下两种情况:多数情况是由于心室起搏导致异常激动顺序而引起的右心衰竭。少数情况需考虑由于心室起搏导线引起的严重三尖瓣反流而导致的右心衰竭。可行超声心动图检查以明确,必要时行经食道超声心动图或三维超声心动图能提高其诊断准确率。上述情况也可能同时存在,临床上需加以鉴别。
   器械植入相关的右心衰竭的治疗  
   器械植入相关的右心衰竭由于其机制不同,治疗也不尽相同。由于右室起搏后导致激动异常所致的右心衰竭,通过规范、合理的药物治疗效果仍然不好者,可行起搏器升级治疗,即心脏再同步治疗。已有临床试验表明,传统右室心尖部起搏伴重度心衰患者进行CRT升级后,患者的心功能、运动耐量和心室收缩不同步状态明显改善。2012年ACC/AHA/HRS和2013年ESC指南中均将CRT升级作为心力衰竭治疗的IIa类选择加以推荐。
   植入起搏器或ICD的患者出现右心衰竭,若在最佳药物治疗基础上,仍然LVEF≤35%、NYHA心功能III/IV级,应该接受CRT治疗。
   由于导线所致三尖瓣反流的右心衰竭患者,其临床治疗目前尚无统一观点,应个体化。对于药物治疗无效的患者,可考虑经静脉拔除心室导线后重新放置。少数严重三尖瓣反流患者可能需要行外科瓣膜置换术或修补术。
    2013/9/21 21:55:35     访问数:740
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏