复杂先心病的镶嵌治疗

随着先心病治疗的迅速发展,介入治疗已成为重要手段之一;但主要应用于简单先心病,对于复杂先心病,目前单独介入治疗尚不能达到根治效果。既往对于这部分患者,外科手术是唯一途径,这不仅给患者带来了巨大的创伤,而且有较大的手术风险和较高的死亡率。对于复杂先心病,近年来提出了介入与手术联合应用即镶嵌治疗( hybrid therapy)的新理念并取得了初步的临床效果,该技术减小了手术创伤,扩大了手术适应证,改善手术效果。2002年,英国学者Hjortdal等人首先提出先心病镶嵌治疗的理念,从而使其成为近年来先心病治疗的热点[1]。对于复杂先心病,介入治疗可用于姑息性治疗或与外科手术联合治疗。介入治疗和外科手术的镶嵌治疗可最大程度地发挥二者优势,以下就复杂先心病的镶嵌治疗做一简要的介绍。 

介入治疗在外科手术前的应用

  外科手术前介入治疗的应用,可有效缓解重症复杂先心病患者的危重情况,为外科手术治疗赢得时间,也可以使某些手术简化,降低手术难度,为外科手术提供更好的条件。

1.1 房间隔造口术 

1966年Rashkind等首先应用球囊导管进行房间隔造口术以替代开胸行房间隔切开术治疗完全性大动脉转位等重症复杂先心病患者,从而达到缓解紫绀及改变血流动力学的目的,使这些患者存活到可以外科根治的年龄,明显改善了患者的预后[1]。以后微型刀房间隔切开术及静态球囊房间隔扩张术也逐步应用于临床,使患者的心脏手术效果较前改善,其中完全性大动脉转位的1年生存率已由以前的20%提高到85%以上[2]。随着射频房间隔穿孔术及房间隔支架等装置的研发成功,房间隔造口术的介入治疗得到了进一步的发展,目前根据需要可建立限制性及非限制性的心房交通。

王树水等对5例室间隔完整的大血管转位根治术前行球囊房隔造口术, 术后低氧及酸中毒均有明显改善[3]。Cheatham等认为球囊房间隔造口术对房间隔完整的左心发育不良综合征有较为广阔的应用前景[4], 随着各种技术及造口器材的不断成熟, 囊房间隔造口术在复杂先心病中的应用会越来越广泛。

1.2主动脉至肺动脉侧支血管的封堵 

主动脉至肺动脉侧支血管血管常见于肺动脉闭锁伴有室间隔缺损、重型法洛四联症等疾病。它可以单独供应某一肺段, 也可以和中央肺动脉一起供应同一肺段, 即双重供应[1]。对于未经手术的患者, 该血管有利于肺血流灌注, 从而增加氧合血含量,但在外科根治术后, 这些侧支血管会导致肺循环血流增多, 左心容量负荷增加等后果。对于这些病例在接受根治术前需行主动脉造影以明确侧支循环情况,对于较粗大的双重供血需进行封堵。

由于大的侧支血管栓塞后肺血流进一步减少, 血氧饱和度明显下降, 因此应在介入后立即行外科手术。孙江泰等将法洛四联症4例,右室双出口3例采用介入封堵粗大侧支22支。经随访证明侧支封堵术可明显改善心肺功能,防止引起术后充血性心力衰竭和肺部损伤。手术矫治联合介入治疗有体肺侧支的法洛四联症、右室双出口能提高一期根治的成功率,减少病人的创伤[5]。

1.3  体-肺分流术后通道的封堵

体-肺分流术是肺血少型紫绀型先心病的常用姑息性治疗方法,对于已行体-肺分流术的患者,在外科矫治术前应行分流通道封堵,经导管封堵较外科手术方便、创伤小、并发症少。1.4  介入治疗在外科手术中的应用

介入治疗在外科手术中的应用可降低手术风险和难度,提高手术成功率。

1.5  肌部室间隔缺损的封堵术

肌部室间隔缺损常位于肌小梁部位。临床上单纯外科治疗难以探查、需要在体外循环下进行并行左室切口,术后通常新功能差,难以耐受。单纯介入治疗可能面临患者年龄小、血管细、封堵装置无法运送等因素,近年,国内外开始采用心脏不停跳情况下食道超声引导通过右室小切口行介入治疗获得成功。此手术技术的改良对婴儿,特别是新生儿患者具有重要意义。

1.6  肺动脉分支狭窄球囊扩张及支架置入术

对于各种原因心导管难以进入的严重肺动脉分支狭窄, 又必须进行开胸手术的患者, 可在手术中直视下进行球囊扩张和置入血管内支架, 从而避免了经皮介入所致的破裂、穿孔、断离和乳头肌或腱索损伤,甚至材料脱落等并发症, 有效地缓解症状, 推迟手术时间, 提高血管成形术后狭窄血管的再通率。

2      介入治疗在外科手术后的应用

介入治疗在外科手术后的应用,可解决外科手术遗留的某些问题,避免再次外科手术。

2.1  残余分流 

对于术后残余分流,由于外科开胸术后胸腔内纤维组织增生,部分患者纵隔或胸腔粘连,手术视野难以暴露,再次外科手术容易损伤心脏及大血管,且术后创面渗血较多,因而二次开胸手术风险大。通过介入方法行残余分流封堵方法简便, 效果确切。王震等成功地将2例法洛四联症根治术后残余分流患者行介入封堵术。随访中无残余分流[6]。我中心也对2例室间隔缺损外科修补术后残余分流患者成功施行了介入封堵,经随访,效果良好,避免了再次外科手术带来的风险。

2.2  残余梗阻  

外科术后发生的血管腔狭窄, 如主动脉狭窄术后再狭窄、肺动脉残余狭窄等,采用经皮球囊扩张和安置血管内支架较外科手术方便且风险小,并发症少,可部分或完全替代外科手术或减少外科手术的机会。

2.3  Fontan手术后窗孔封堵术   

对于单心室等复杂先心病患者,在进行心房内通道或心外管道腔肺血管吻合术时通常在心房间间开一窗口,防止术后早期静脉压过高,但部分患者可出现低氧血症,且存在反常栓塞的风险,通常在血流动力学调整稳定后关闭窗口,介入治疗封堵可获满意效果。    

  综上所述,随着介入治疗技术的发展及手术技术的改进,镶嵌治疗可充分发挥介入治疗与手术治疗的优势,二者联合应用、相互补充,提高了复杂先心病的手术成功率及其手术效果,改善了患者预后。
    2013/9/21 16:37:42     访问数:758
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