部分肺静脉异位引流合并肺动脉高压

作者:管丽华[1] 周达新[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]

肺静脉异位引流定义

肺静脉异位连接或引流(Pulmonary Venous Connection,PVC)是一种少见的先天性心脏病,约占先心病发病率的1.5%~3%。PVC是指部分肺静脉不连接左心房,而直接或经体静脉连接人右心房的一种先天性心脏病,由于右心系统接受腔静脉和部分肺静脉的血流,右心房和右心室出现不同程度扩大,同时左心室接受右心房的混和血液,根据分流量的多少,患者可以不出现或是发生不同程度的发绀,甚或杵状指(趾)等。肺血管在高灌注状态下引起肺血管阻塞、被动调节失衡,血管内皮细胞( VEC) 受损,血管内膜的功能和完整性受到破坏,诱发肺循环阻力增加肺血管重构(pulmonary vascular remodeling,PVR),肺血管重构决定着的发生与发展。因此PVC与肺动脉高压的发生密切相关,早期治疗肺静脉异位引流对肺动脉高压的发生、发展有着重要意义。

肺静脉异位引流大多为单一性,但也常伴发继发性房间隔缺损或动脉导管未闭,复杂的PVC其发生率约7%,伴发畸形如:右室双出口、完全性房室间隔缺损、左心室发育不良综合症、功能性单心室等,尤其是功能性单心室常合并于内脏异位综合征中。目前其病理解剖分型通常采用Darling等1957年的分类方法,分为心上型、心内型、心下型(心下型比较特殊,多为肺静脉异位引流入下腔静脉,且常伴有严重的右肺及右肺动脉发育不全)及混合型。随着近几年对该病认识、诊断、手术技术及围术期处理技术的提高,国内外许多心脏中心报道均取得良好效果。肺静脉异位引流多因在婴幼儿甚至新生儿期出现严重的症状而需要早期手术治疗,如不早期手术,80%的患儿在1岁内死亡。尤其是合并肺静脉回流梗阻者,常需要急诊手术。

部分性肺静脉异位连接指4 支肺静脉中的1,2 或3 支与左心房无直接连接,而经肺总静脉或分别连接至右房系统,部分性肺静脉异位连接常伴随心房系统分流存在,也有房间隔完整的病例,但一般局限于单根或单侧肺静脉异位连接。右上肺静脉与上腔静脉异位连接且不伴有房间隔缺损的病例称为单纯性部分型肺静脉畸形引流较少见在部分型肺静脉畸形引流中约占10 %。

临床表现

  肺静脉异位引流的临床症状与肺循环高压的程度和性质有关,肺动脉高压的程度与肺静脉回流程度以及房间隔通道大小,肺静脉畸形引流类型有关。部分肺静脉异位引流因增加右心系统的容量负荷,不存在梗阻,病情发展较为缓慢。而完全性肺静脉异位引流因肺静脉回流有梗阻,导致肺淤血、肺高压。完全性肺静脉异位引流为重症先天性心脏病,症状出现早,病情重预后不佳。

诊断方法进展

对于本病的诊断,最简便实用的检查手段为超声检查,但超声漏诊率较高,国内文献报道诊断率为71%。分析超声漏诊原因可能是:(1)肺静脉位于超声远场,尤其右下肺静脉靠右后下,受切面、扫查方向及气体影响而导致漏诊;(2)在检查中发现其他畸形,而忽视了对肺静脉开口位置及血流的观察。

超声心动图是PVC的重要的诊断工具。超声心动图采用剑突下、心尖区、胸骨旁及胸骨上透声窗的常规检查。剑突下切面包括剑突下额状面,矢状面的常规检查,心尖切面包括心尖四腔为中心的上下扫查,胸骨旁左室长轴及短轴方向扫查,胸骨上探头扫查,胸骨上探头旋转扫查,显示肺静脉的走向、回流情况,脉冲多普勒及彩色多普勒用于探查血流方向及速度。

当超声发现房缺较小,临床症状体征及右心房室扩大与之不太符合,存在难以解释的肺血增多、肺动脉高压、右心负荷过重,或者发现上腔静脉宽度异常或冠状静脉窦异常扩大时,需高度怀疑PAPVC

的存在,应仔细寻找各支肺静脉的入口,必要时行心导管或者心脏造影及cT检查,也可行食管超声检查,以提高术前确诊率。

为了获得更加详细的血液动力学资料及准确的肺静脉走行,或者PVC合并更复杂的心脏畸形,需要心导管检查。心导管检查可行肺静脉造影,一方面可确诊类型,另一方面可测定肺动脉压力,肺小动脉嵌入压,为外科手术提供了正确的解剖及生理数据;另外对于某些难于进行手术的重症患儿采用心房间隔缺损扩大术(BAS)以增加心房水平分流,改善体循环供血,为施行根治手术争取时间,创造条件。

螺旋CT造影及三维重建检查目前已在临床用于高危PVC病人,有时可代替有创的心导管造影检查。

MRI诊断PVC的临床应用也A渐增多,尤其是心下型且合并复杂畸形者。

手术治疗

4.1  完全性肺静脉异位引流手术治疗

心上型:(1)经垂直静脉回流至右上腔静脉者,作肺静脉共干与左房后壁吻合,修补房缺,结扎垂直静脉。(2)肺静脉汇合成一条共干直接注入右卜腔静脉者,作肺静脉共干与左房后壁吻合,在右上腔静脉的人口结扎肺静脉共干,修补房缺。(3)左、右肺静脉分别汇合后分别注入右上腔静脉,用dacroo补片将肺静脉在右上腔静脉内的2个开口经房间隔缺损隔入左房,并用心包补片扩大上腔静脉根部。

心内型:(1)汇入冠状静脉窦者,充分剪除冠状静脉窦顶部组织,用补片将冠状静脉窦口经扩大的房缺隔人左房。(2)肺静脉共于直接开口于右心房,用补片将其开口经扩大的房缺隔入左房。

混合型:(1)全肺静脉汇合后注入冠状静脉窦,其左上肺静脉又与垂直静脉连接,术中将垂直静脉远心端结扎后,按心内型实施矫治。(2)右上、下肺静脉和左下肺静脉汇合人冠状静脉窦.未发现左上肺静脉和垂直静脉,按心内型实施矫治,未处理左上肺静脉。

完全性肺静脉异位引流易早期出现肺动脉高压,因此应尽早手术矫治,术前做好充分准备,术后有效地防治肺动脉高压危象。远期死亡主要是肺静脉广泛纤维化梗阻或吻合口的纤维增生、粘连导致吻合口狭小所致。此类并发症多发生于首次于术后6个月左右。如为广泛性肺静脉纤维梗阻,多数病人无法再次手术矫治;而吻合口或冠状静脉窦口的纤维增生、粘连导致的肺静脉梗阻,则应尽快再次手术解除。文献报告有5%~20%的病例因术后肺静脉梗阻而需再次手术矫治。因此,对完全性肺静脉异位引流术后者,应注意加强定期随访。

4.2  部分肺静脉异位引流的治疗

   部分肺静脉异位引流(PVC)因将血流汇入右心系统,右心系统容量负荷增加,肺血管在高灌注状态下引起肺血管阻塞、被动调节失衡,血管内皮细胞( VEC) 受损,血管内膜的功能和完整性受到破坏,进而引发肺动脉高压的发生。但此过程发展较为缓慢,一般患者出现症状时,基本已失去外科手术的机会。对于早期发现的肺静脉异位引流早期外科手术基本可以治愈,而对于PVC合并肺动脉高压的患者,因发现较晚基本失去手术机会,仅靠药物治疗肺动脉高压。

  目前治疗肺动脉高压的药物大致分为以下几种:

(1)前列环素及其衍生物:前列环素是花生四烯酸的代谢产物, 主要由血管内皮细胞产生, 对动、静脉具有强大的舒血管作用, 并能抑制血小板

聚集和血管平滑肌细胞增殖。目前临床应用的前列环素制剂主要有:口服制剂贝前列环素( beraprost) 、吸入制剂伊洛前列环素(有效成分为Ilopost)等。许多临床研究均已证实, 前列环素及其生物可以提高PAH患者1-3年的生存率, 改善临床症状, 增加6min步距离(6MWD)。

(2)磷酸二酯酶抑制剂:血管平滑肌内NO激活可溶性的鸟苷酸环化酶, 产生环磷酸鸟苷(cGMP),舒张平滑肌。磷酸二酯酶-5(PDE-5)可以特异性的降解cGMP, cGMP的产生速率和PDE-5介导的降解速率之间的平衡决定了cGMP的浓度和血管平滑肌的张力。PDE-5抑制剂可以通过减少cGMP的降解提高血管平滑肌中的cGMP浓度, 舒张肺血管平滑肌, 降低肺动脉压。目前临床应用的磷酸二酯酶抑制剂有:他达拉非、伐地那非以及西地那非。

(3)内皮素受体拮抗剂:内皮素-1(ET-1)是已知的作用最强和效应最持久的血管活性肽, 在血管紧张性调节中起到重要的作用。ET-1有2个受体: 内皮素A受体(ETA)和内皮素B受体(ETB ,当ETA受体激活后, 促使血管收缩。内皮素( ET) 受体拮抗剂对于PAH 具有明显的治疗作用, 可能的作用机制主要表现在以下几方面:(1)作用于血管平滑肌的ET受体, 阻断ET的激动作用, 直接降低肺血管的紧张性; (2) 通过降低肺动脉中膜肥厚, 增加血管的孔径实现肺部血管的良性重构; 波生坦(bosentan) 是最早应用于临床的非选择性ET 受体拮抗剂。目前临床应用的内皮素受体拮抗剂有:波生坦、安立生坦。

(4)他汀类药物:他汀类药物是3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMGCoA)还原酶抑制剂, 可以阻断HMG-CoA转变为甲羟戊酸,从而显著减少TCh的合成, 临床上主要用于降低TCh治疗, 但近年来有文献报道在动物实验中他汀类药物能有效减轻甚至逆转PAH以及肺血管重构。其可能作用机制:(1)可以加强内源性一氧化氮合酶mRNA的稳定性, 从而直接增强NO生物合成;(2) 抑制肺血管重构;(3) 明显增加PAH肺动脉中膜和新生内膜的凋亡细胞数; (4) 抑制肺小血管内微血栓形成。

(5)Rho 激酶抑制剂:研究发现, Rho激酶信号通路的异常激活与肺血管收缩和结构重建有关。Rho激酶介导低氧诱导的内皮型一氧化氮合酶表达降低, 进而使NO生成减少, 导致血管收缩。Rho激酶抑制剂能预防和治疗低氧诱导的、野百合碱诱导的和基因易感型的大鼠PAH。其机制可能是通过抑制Rho/Rho激酶信号通路而增加一氧化氮合酶表达, 从而改善内皮依赖性的血管舒张, 抑制肺动脉平滑肌细胞增殖并促进其凋亡, 减少炎性细胞的浸润。法舒地尔(fasudil) 是目前研究比较多的Rho激酶抑制剂。

(6)血管活性肠肽:血管活性肠肽是一种神经递质, 系分泌胰高血糖素生长因子释放因子家族中的一员, 主要通过血管活性肠肽受体激活环磷酸腺苷、cGMP系统发生作用, 有效扩张体循环及肺循环血管, 也有抑制血管平滑肌细胞增殖及血小板聚集的作用。PAH 体内中发现血管活性肠肽免疫活性下降及受体表达增加, 表明血管活性肠肽存在缺陷。最近研究表明, 部分PAH 患者短期或长期吸入血管活性肠肽治疗有效 。

(7)联合治疗:随着多种不同作用机制的药物不断出现, 人们开始像重视高血压的联合治疗一样关注PAH 的联合治疗。由于不同药物作用途径不一样, 联合治疗可以使治疗作用互相叠加, 因而疗效更佳。

目前对于高灌注引起的肺动脉高压中,前列环素类以及内皮素受体拮抗剂有着较为明显的效果,对于丧失手术机会的患者有望通过靶向药物治疗肺动脉高压后进一步行外科手术治疗。

此外带孔房间隔缺损封堵器目前正处于研究中,对于不能耐受外科手术的患者,可先行房间隔造口术置入带孔封堵器改善心功能后再行外科手术。

因此,对于肺静脉异位引流的患者早发现、早治疗尤为重要。对于已发展为PVC合并肺高压的患者的治疗仍是目前目前临床工作的难点,有望今后有新的药物、新的治疗方案的出现。


    2013/9/21 16:25:48     访问数:3133
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏