如何正确判断直立倾斜试验的结果?

   晕厥患者最常见的原因是血管迷走性晕厥(VVS),据统计约占41% ~ 66%,占儿童不明原因晕厥的80%。调查显示,大约20% ~ 40% 的人一生中曾发作过VVS。正常人体位从平卧变为立位,大约300 ~ 800 ml 血液积留于腹部及下肢静脉,回心血量减少,心室充盈血容量快速下降对心室后下壁心脏机械受体(或C 纤维)刺激减少,传入脑干迷走神经背核的冲动减少,交感输出反射性增加,心跳加快,周围血管阻力增高,心率增快,舒张压升高,收缩压轻度升高,这是正常人在体位变化时的反应。而当VVS 患者从平卧变为立位时,静脉回流减少,心室充盈血容量快速下降,导致心室强烈收缩,发生空排现象,对心室后下壁心脏机械受体(或C 纤维)刺激增加,形成类似血压升高的交感冲动,中枢迷走神经活性增高,反馈性抑制交感神经,引起周围血管阻力下降、血压降低和(或)心率减慢诱发晕厥发生,仔细分析VVS 发病机制,简单的可以将其归纳为交感过度兴奋后的迷走反射。
   直立倾斜试验(HUTT)就是模拟患者体位变化,观察患者在由平卧变为直立时的心率、血压变化和症状,判断晕厥或晕厥前有无神经反射参与的方法。此方法于20 世纪40 年代中期开始用于研究机体对体位改变的反应,从1986 年起开始用于不明原因的晕厥中VVS 的诊断。
1 HUTT 适应证
   1.1 明确适应证 ①反复晕厥或接近晕厥者,或仅发作一次晕厥但从事高危职业(机动车驾驶员、高空作业者等),无论病史是否提示为VVS,无器质性心脏病或有器质性心脏病但不能排除心脏以外原因引起的晕厥者,均应接受倾斜试验。②虽基本病因已明确,如窦性停搏、房室传导阻滞,但尚不能排除VVS 时,需进一步确定相应的治疗方案。③运动诱发或与运动相伴的晕厥。
   1.2 相对适应证 ①惊厥性晕厥与癫痫鉴别诊断。②老年人不可解释的反复摔倒,经慎重准备可做检查。③评价反复发作的眩晕或先兆晕(presyncope)。④评价伴有外周神经疾病或自主神经功能异常者不明原因的晕厥。⑤ VVS 治疗随访中评定疗效。
   1.3 禁忌证 ①晕厥伴有临床严重的主动脉瓣狭窄或左心室流出道梗阻患者。②重度二尖瓣狭窄伴晕厥患者。③已知有冠状动脉近端严重狭窄的晕厥患者。④严重脑血管疾病的晕厥患者。
2 HUTT 的操作方法
   2.1 试验环境 必备的急救药物及心肺复苏(除颤)设备以及对心肺复苏有经验的医师、护士。环境安静、光线与温度适宜。受试前安静平卧20~45 min。
   2.2 患者准备及试验记录 ①受试前禁食4 h 以上,为避免饥饿引起的假阳性,在禁食期间可给予静脉注射生理盐水75 ml/h。②开放静脉通道,输注普通生理盐水。③停用心血管活性药物5 个半衰期以上。④若为评价药物疗效,重复试验时应安排在同一时刻,尽量保持试验条件的一致。连续同步监测心率与血压,并进行记录。
   2.3 倾斜床 倾斜床有支撑脚板、护栏,胸膝关节处有固定带,倾斜床变位平稳迅速,变位角度准确,角度范围60° ~ 90°,在10 ~ 15 s 内到位。
   2.4 倾斜角度 倾斜角小,阳性率降低;倾斜角大,特异性降低。一般60° ~ 80°,常用为70° ;< 60° 可用于排除严重的直立性低血压。
   2.5 倾斜持续时间 基础倾斜试验,成年人或老年人30~45 min,儿科患者可适当缩短时间(>6岁的儿童可完成试验)。
   2.6 药物激发试验 常用药物包括静脉滴注异丙肾上腺素使心率增加10% ~ 30%,或舌下含服硝酸甘油0.3 ~ 0.6 mg 后,重复上述步骤。
3 HUTT 结果判断
   正常人:心率增加15 次/ 分,收缩压升高20 mmHg 或舒张压升高10 mmHg。体位性心动过速患者:心率增加> 30次/ 分或心率持续超120 次/ 分。体位性低血压患者:收缩压下降≥ 20 mmHg 或舒张压下降≥ 10 mmHg。
   当出现以下结果可判断为阳性:①患者在倾斜过程中出现晕厥或晕厥先兆(发作性头晕伴恶心、面色苍白、出汗、视听觉障碍等)。②舒张压≤ 50 mmHg 和(或)收缩压≤ 80 mmHg 或平均动脉压下降25% 以上。③出现以下心律失常伴晕厥或先兆晕厥者:窦性心动过缓,心率< 50 次/ 分或心率突然下降20% 以上;窦性停搏,停搏时间> 3 s ;一过性Ⅱ度房室传导阻滞;交界性逸搏心律或加速性自主心律。
   需要提出的是,HUTT 是国际公认的诊断和鉴别诊断血管迷走性晕厥的重要方法,Kenneth M 总结的11 个基础试验结果提示,特异性为83%~100%,随试验时间的延长而下降,30 min 为94%,40 min 为92%,60 min 为88% ;敏感性随时间的延长而增加,30 min 为27%~48%,40 min 为36%~64%,60 min为43%~74% ;可重复性为65%~85%。Maxime LC报道,药物激发的HUTT 的敏感性平均为57%,特异性平均为81%。重复试验并不增加其价值,试验结果由于受检人群和方法的差异存在差别,因此,当症状与心率和血压下降同时出现时为阳性,仅有血压和(或)心率下降,不伴晕厥或近乎晕厥者不宜判定为阳性。

    2013/9/20 13:49:59     访问数:1671
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