髂动脉硬化性闭塞症的外科治疗

目的 探讨髂动脉硬化性闭塞症的外科治疗方式。方法 髂动脉闭塞症患者108 例(148 条肢体),主-股转流11 例;腋-股转流4 例;股-股转流45 例;髂动脉扩张支架(腔内介入治疗)共48例,其中腔内介入治疗结合开放手术的杂交手术13例。结果 治疗均获成功, 106条下肢症状及体征明显改善,42条下肢部分好转。踝/ 肱指数由术前的0.37±0.17上升至术后的0.63± 0.15,差异有统计学意义(P<0.05)。随访6个月至10年,主-股转流及股-股转流术后5、10年的通畅率分别为85.7%(6/7)、75%(3/4)及51.4%(18/35)、50 %(4/8);腋-股转流术后1、2年的通畅率分别为75%(3/4)、66.7%(2/3);腔内介入治疗术后6个月、1年、2年、3年的通畅率分别为95.7%(44/46)、84.2.%(32/38)、69.7%(23/33)、41.4%(12/29)。结论 动脉旁路转流术是治疗髂动脉硬化闭塞的有效方法;随着介入技术的发展和血管移植材料的改进,血管腔内介入已成为治疗髂动脉硬化性闭塞的主流,其与开放手术的结合成为新的研究发展方向。

   【关键词】髂动脉闭塞;动脉旁路转流术; 血管腔内介入; 杂交手术

髂动脉硬化性闭塞症是常见的血管闭塞性疾病,近年来发病率有上升趋势,我院2000 —2011 年共收治髂动脉闭塞症患者108 例。现报道如下。

资料与方法

1.一般资料:髂动脉闭塞症患者108例(148 条肢体),男75 例,女33例,年龄56~84岁,中位年龄69 岁,病程3~26 个月,主要症状为下肢发凉、间歇性跛行、静息痛,足趾(足部)坏疽;股动脉搏动减弱或无搏动,踝/ 肱指数0~0.45 (0.37±0.17) 。合并有高血压87 例,糖尿病57 例,陈旧性脑梗死15 例,陈旧性心肌梗死13 例,心功能不全17 例。患者术前均行CT血管造影(CTA)明确诊断,单侧髂动脉狭窄闭塞68例,双侧髂动脉狭窄闭塞未累及腹主动脉19例,主髂动脉硬化闭塞21例。

2.手术方式:Ⅰ期手术:主-股转流 11 例,腋-股转流 4 例,股-股转流 45 例,单纯髂动脉扩张支架(腔内介入治疗) 35 例,髂动脉扩张支架结合股-腘转流、股-股转流、股深动脉成型的杂交复合手术13例。Ⅱ期手术:截趾或截肢 23 例。

3.统计学方法:采用SPSS 13.0统计软件,术前与术后ABI比较采用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

治疗均获成功,106条下肢症状及体征明显改善,42条下肢部分好转,无手术死亡。1例患者(主-股转流 )术后 3~4 d 因心肌梗死死亡,1例患者(股-股转流)术后下肢感染难以控制,拒绝继续治疗自动出院不久后死亡。其余患者静息痛消失,间歇性跛行症状消失或减轻。术后踝/肱指数上升至0~0.56 (0.63± 0.15),与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。截趾或截肢创口愈合。随访6个月至10年,腋-股转流术后3个月及18个月各1例人工血管内血栓形成,1、2年的通畅率分别为75%(3/4)、66.7%(2/3);主-股转流术后2、6、7年各1例人工血管内血栓形成,股-股转流术后2年2例,5年17例、7年21例人工血管闭塞。主-股转流及股-股转流术后5、10年的通畅率分别为85.7%(6/7)、75%(3/4)及51.4%(18/35)、50 %(4/8);腔内介入治疗术后4、6个月各1例;术后1年6例;术后2年共10例;术后3年共17例再狭窄闭塞,术后6个月、1年、2年、3年的通畅率分别为95.7%(44/46)、84.2.%(32/38)、69.7%(23/33)、41.4%(12/29)。3例经人工血管重建动脉血流,2例截肢。

讨 论

下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉硬化病在下肢的表现。此类患者多为高龄 ,且伴有心脑血管疾病。因此 ,严格掌握手术指征,加强术前准备及术后的监护尤为重要。我们认为:静息痛、缺血性坏死被认为是动脉重建的适应证,严重的问歇性跛行,踝/肱指数≤0.5,无显著手术危险者可选择手术治疗。

(1)动脉旁路转流术:人工血管旁路移植术是治疗主髂动脉闭塞症最理想的方法。肠系膜下动脉以下是动脉硬化闭塞高发部位,动脉壁严重硬化斑块,往往合并有向近段继发血栓形成,术前根据CT平扫可判断动脉斑块以及继发血栓等范围,近端吻合尽量选择在肾动脉开口与肠系膜下动脉开口之间,对于血栓蔓延至肾动脉水平者可先切开动脉璧取栓,方式推荐端-侧吻合,有利于保持肠系膜下动脉、 腰动脉以及髂内动脉的血供。吻合口一般超过3 cm,吻合后人工血管与腹主动脉的夹角不超过30°,远端吻合口主张在股总动脉 ,对于流出道条件不佳 ,尤其是股浅动脉闭塞,股总动脉吻合口更可通过股深动脉重建下肢血运。主-股动脉转流术通畅率高 ,本资料10例术后5年及10年的通畅率分别为85.7%(6/7)、75%(3/4)。文献报道 5 年和 10 年通畅率分别为 85 %~90 %和 70 %~80 % [1],两者基本吻合。

(2)解剖外途径转流术:主要包括腋-股转流、股-股转流等。适合于患者年龄大,且多伴有严重的心脑血管疾病,常不能耐受主-股转流者,具有操作简单、创伤小、风险低等优越性。股-股转流是解剖外途径转流术中通畅率最高、手术最简单的术式,为临床医生首选。双侧髂动脉长段闭塞则选用腋-股转流,但通畅率较低,文献报道 5 年通畅率 33 %~85 %,本资料与其基本吻合。

(3)腔内介入治疗:目前一致认为,病变在TASC分级的A、B级,腔内球囊扩张和支架植入效果较好,甚至优于动脉旁路手术,而对于 TASC C、D级则腔内治疗效果较差。随着腔内技术的发展和血管移植材料和腔内器具的改进,腔内治疗的适应证逐渐放宽,C级甚至 D级的病变更多的采用腔内技术进行治疗。以往的经典术式-髂动脉内膜剥脱术已逐渐被支架取代。与主髂动脉旁路术的通畅率相比,髂动脉腔内治疗的远期通畅率略低,但腔内治疗对患者创伤小、手术并发症少,即使治疗失败,并不会对下一步实施血管旁路术带来影响,因此,目前髂动脉 PTA内支架置入术已成为主髂动脉闭塞患者的首选治疗方式。对于有可能造成栓子脱落的病变,动脉导管定向溶栓可以使继发于动脉狭窄或闭塞的血栓溶解,利于开通病变动脉;本资料2例行髂动脉球囊扩张后造影发现远端动脉栓塞,选择5 F单弯管用20 ml注射器抽吸血栓成功。

对于髂动脉狭窄病变,多选择同侧股动脉入路,单侧髂动脉闭塞多选择对侧股动脉,并选用翻山鞘。也可选择经上肢的肱动脉入路。双侧髂动脉闭塞多选择经肱动脉入路,导丝设法通过闭塞段后利用捕捉器分别经两侧股动脉血管真腔拉出体外作为后续 “kissing方法” (即两侧同时球囊扩张,同时释放支架)。部分病例则运用内膜下技术通过闭塞段。

双侧髂动脉多节段狭窄及闭塞,尤其一侧闭塞段长,预计PTA成功率不高或者PTA失败者,多选择杂交手术方式。髂动脉病变较轻一侧股动脉切开,先行 Fogarty导管取栓,长段的髂动脉闭塞可能转化为适合行腔内介入治疗的短段狭窄 ,结合股—股动脉转流相结合的术式,重建下肢血供。主、髂动脉微创介入治疗和远端肢体动脉重建相结合的方法.不但避免了传统经腹部手术的巨大创伤和并发症,对患者心、肺、肾等脏器功能影响小。而且同时建立流入道与流出道血流[6] [7]

近端流入道与远端流出道是影响血管腔内治疗术后通畅率的重要因素,本资料2例腔内介入治疗术后6个月内支架内血栓形成均为股浅动脉闭塞,股深动脉不足以维持足量血流者。支架内取栓后结合股深动脉成型术,股-腘动脉旁路移植术等,均有效提高了血管腔内治疗远期通畅率。


    2013/9/16 9:16:54     访问数:1090
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