先心病封堵术后的血小板减少症

作者:周陵[1] 谢渡江[1] 
单位:南京市第一医院[1]
引言
   目前,先心病的介入治疗在我国发展迅速,能开展此项技术的医院已达数百家,随着介入治疗病例的逐年增多,对于介入治疗相关并发症的文献报道也逐渐增加。先心病封堵术后报道较多的并发症主要包括:封堵器脱落或移位、瓣膜损伤、III度房室传导阻滞、心包填塞、封堵术后残余分流、溶血、空气或血栓栓塞。这些并发症被认为相对更常见、被专科医师熟知,也被写入了先心病介入治疗的中国专家共识。而先心病封堵术后的血小板减少症,由于认为其发生率低,文献报道少,并未引起足够的重视,而事实上如果血小板急剧减少但未发现或未积极处理,会导致内脏出血或颅内出血,甚至死亡。查阅文献,国内外缺乏对此并发症的多中心研究,多数为散在病例报道,且报道的病例均发生在PDA封堵术后,未见有ASD及VSD封堵术后重度血小板减少症的报道。国内的秦永文等首次对此并发症进行了单中心的研究,入选并随访的病例数299例,其研究结果显示先心病封堵术后的血小板减少症,其发生率并不低,多数为轻度血小板减少,无临床症状或临床症状轻微,而重度血小板减少发生率则相对较低。而且发现PDA封堵术后中重度的血小板减少症发生率最高,ASD封堵术后血小板减少症的总的发生率最高,但罕有重度血小板减少症发生,VSD则出现血小板减少症的比率最低。本文综合文献复习,对先心病封堵术后的血小板减少症的相关因素、可能发病机理及治疗,予以综述。
1 血小板减少症的定义及原因
  血小板减少症是指血液中血小板单位细胞数减少或缺乏的症状。目前血小板减少症的定义尚不统一,一般认为血小板数量(PLT)低于正常范围(100-300×109/L),即血小板计数<100×109/L,即可诊断为血小板减少症;或者定义为较基础值下降≥50%;或者定义为血小板计数<150×109/L。对血小板减少症的严重程度分层,也缺乏统一的标准。一般情况下,血小板计数<50×109/L为重度减少,50-100×109/L为中度减少,100-150×109/L为轻度减少。血小板减少的原因一般临床常见如下三种情况:①血小板生成减少,常见于再生障碍性贫血和急性白血病等血液病,以及应用某些化疗药物后,此时常伴有贫血和白细胞减少;②血小板破坏过多,其中多数原因不明,部分继发于自身免疫病及应用某些药物后;③血小板分布异常,常见于脾肿大等。
2 相关影响因素
   综合文献研究的结果,认为封堵术后残余分流和封堵器大小为引起血小板减少的独立影响因素。而年龄、性别、先天性心脏病类型、缺损大小、封堵器生产厂家、跨缺损压差为相关因素。而与骨髓、免疫反应等无明显关系。而秦永文等研究则认为年龄、性别、缺损大小、封堵器大小、残余分流、肺动脉收缩压及平均压为导致封堵术后血小板减少的影响因素,并不能完全排除自身免疫对血小板减少的影响。
3 可能的发病机理
3.1肝素诱导的血小板减少症(HIT)
   HIT通常分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型较常见,是一种良性反应,而不是免疫反应,可能与肝素直接激活血小板有关,血小板计数多>100×109/L,极少显著降低,常发生在初次使用普通肝素或低分子肝素后1至3天内,停用肝素4天内血小板计数恢复正常,通常无临床表现。Ⅱ型为免疫介导反应,血小板计数明显减少(30-100×109/L),或降低大于50%以上,常发生于使用肝素后5-10天内,若近期内(<100天)曾有肝素暴露史,血小板计数也可在再次使用肝素后24小时内快速下降[10]。II型HIT是由于肝素与体内血小板激活后释放的血小板因子4(PF4)结合形成肝素-PF4复合物,后者被机体免疫系统识别,产生特异性IgG抗体。肝素-PF4复合物与IgG抗体结合后,进一步激活血小板,促进血小板聚集,并释放更多的PF4,进而形成级联反应,最终导致血小板减少及高凝状态,严重者可合并血栓形成。HIT是一种自限性疾病,约65%的患者停用肝素一周后血小板完全恢复正常,若血小板减少持续时间超过7天常提示病情严重。HIT的发病率,国外报道普通肝素导致的HIT约1%-5%,低分子肝素诱导的HIT约0.1%-1%[13]。HIT的诊断主要依赖于临床表现,相关抗体仅能协助HIT的诊断,但其特异性和敏感性不高。秦永文等[8]的研究显示,虽然先心病封堵术中均需使用肝素,但血小板减少症的发生率仍与疾病类型有关,如ASD封堵术后最常见,VSD则最少见。此外,冠心病行支架植入术也需使用肝素,而且其手术量明显大于先心病封堵术,但HIT的报道却非常少,由此可以认为,HIT可能只是先心病介入封堵术后的血小板减少症发生的部分原因。
3.2封堵器相关的血小板减少症
   不同类型的先心病,其封堵器在形态、结构、大小上差异明显。封堵器的结构可能与血小板减少症有关,文献报道PDA封堵术后中重度血小板减少症发生率最高。PDA封堵器金属丝所包围的面积较大,作为异物在体内的接触面也更大,内部的阻流体为三层涤纶片,其成分聚酯纤维可能导致机体过敏反应。国内周玉杰等[4]曾报道一例PDA封堵术后血小板重度减少症,该患者既往未使用过肝素, 术前血小板计数正常, 应用肝素后6 h内PLT急剧下降73%, 停用7 d后未恢复正常, 外科取伞术中继续使用肝素, 取伞后24 h内PLT恢复正常范围, 没有血栓栓塞事件,因此基本排除HIT。而在动态监测血常规过程中嗜酸粒细胞计数呈持续上升趋势, 外科取伞术后迅速降至正常, 故考虑患者对封堵伞中的涤纶片成分聚酯纤维过敏, 从而导致过敏性PLT减少症。封堵器的大小也与血小板减少症相关,封堵器越大,作为异物在体内可导致更多的血小板在其表面粘附聚集,造成血小板在短时间内大量消耗,从而降低体内循环的血小板数量,导致血小板消耗性减少,因而秦永文等研究结果显示ASD封堵术后血小板减少症发生率最高,考虑与ASD封堵器直径大有关。
3.3机械性破坏
  先心封堵术后残余分流使血流加速,造成血细胞的机械性破坏,可导致溶血的风险,由于血小板形状不规则且多样,考虑血小板减少与血小板高速通过封堵器边缘的残余分流时发生机械性破坏有关。国内文献报道的PDA封堵术后血小板重度减少症,均发生于封堵器较大,残余分流明显的病例,且随访血小板计数恢复正常时间,与残余分流消失的时间相匹配[1,8]。笔者在实际临床工作中,先心封堵术后重度的血小板减少症,也仅遇见一例,为急性心肌梗死并发室间隔穿孔,使用20mm肌部室缺伞封堵术后仍有残余分流,术后次日即发生严重血小板减少症,分析其原因,也考虑与残余分流导致的高速血流,导致血小板机械破坏有关。
3.4药物性血小板减少
  除PDA封堵术后无需抗血小板处理外,ASD、VSD介入封堵术前、术后均需口服阿司匹林抗血小板,术后需连续服用半年。有文献报道阿司匹林有致血小板减少的副作用,且短期使用即可发生严重的血小板减少,其机理可能为通过免疫抑制介导。此外介入封堵术前、后也需使用头孢类或青霉素类抗生素预防感染,这些药物可能导致药物性血小板减少。但此类血小板减少症的发生率极低,与患者的特异性体质有关,可能不是先心封堵术后血小板减少症的主要原因。
4 治疗
   封堵术后轻度的血小板减少症,一般无特殊症状,无明显出血倾向,可密切观察,无需特殊处理。中度血小板减少症,则需停用抗血小板药物,严密观察血小板计数变化,观察有否出血情况。重度血小板减少症,一般而言,若血小板计数<20×109/L,常可出现自发性出血,需要输注血小板治疗。如考虑自身免疫相关,则需使用糖皮质激素类药物治疗。如合并溶血,则需静滴碳酸氢钠碱化尿液,补液,鼓励喝水,密切监测血常规及肾功能,观察尿液颜色变化。如考虑HIT,停用肝素或低分子肝素,因短期内存在高凝状态及潜在的继发性血栓栓塞风险,尚需非肝素类药物替代抗凝治疗,包括直接凝血酶抑制剂如比伐芦丁、Xa因子抑制剂如磺达肝葵钠、维生素K拮抗剂华法林。对于极重度的血小板减少症,使用上述保守治疗,如超过一周以上,血小板计数仍为重度减少,则需考虑外科手术取出封堵器。
5 小结
   先心病封堵术后血小板减少症,现有的研究提示其发生率较高,多数为轻度减少,临床症状轻微或无症状,预后良好。而中重度减少,虽然发生率低,但一旦出现,需高度重视及分析原因并积极处理,否则可能出现严重的出血并发症。综合目前的研究,ASD封堵器最大,血小板消耗最多,因而血小板减少症发生率最高。PDA封堵器表面积相对较大,巨大PDA封堵术后易发生残余分流,存在高速血流,因而发生中重度血小板减少的比率最高。VSD由于封堵器偏小,封堵术后残余分流发生率相对低,其发生血小板减少症比率最低。因此,封堵器的大小、残余分流及其流速,可能是先病心封堵术后发生血小板减少的主要影响因素,其他相关因素尚包括年龄、性别、缺损大小,并且不能排除自身免疫及过敏性因素。由于缺乏多中心、大样本的研究结果,对其发病机理也缺乏系统的研究,值得进一步探索。
    2013/9/15 13:38:19     访问数:1312
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