室性心动过速的导管消融新的理念

   导管消融(RFCA)是室性心律失常的的有效治疗方法,随着标测技术的进步,导管消融产生了新的理念:从标测技术上来说既可以在过速时标测,也可以在窦性心律下标测,而消融的终点也不单纯是心律失常的不再诱发,而是心律失常基质的改良或消除。
反复持续性室性心动过速(VT)是临床常见的心律失常,这些心律失常的基质特点是心肌疤痕,心肌疤痕不但是冠心病陈旧心梗患者心肌坏死的结果,也是非缺血性心肌病心肌纤维化的结果,或者是先天性心脏病外科手术的结果。目前普遍认为绝大多数VT是折返机制,其形成依赖于缓慢传导的“通道”,即疤痕组织内的存活心肌细胞束,缓慢传导区的峡部和出口是RFCA的主要靶点。识别这些消融靶点可以利用传统标测方法,如激动标测和拖带标测或窦性心律(SR)时的基质标测方法。

1 VT常规标测技术
   传统的标准标测技术是通过过速时的激动标测技术和拖带标测技术来识别折返环峡部。激动标测是通过过速时局部电图到QRS起点的时间测量来获得激动的顺序,以尽可能建立折返环和结构图形,目的是识别缓慢传导区和折返环的出口,前者可以通过折返环内的缓慢传导区内的舒张期电位或双电位来确定,而后者通过最早的收缩期前电位来确定。
   由于常规标测方法需要持续的心动过速,使其使用受到明显的限制。如果临床VT不能用心室刺激诱发(全麻时并非少见),用此方法标测折返环是不可能的,另外VT不能诱发也不能作为手术的终点,在基础条件下能够诱发VT的患者由于导管操作导致VT终止的患者占到20%,影响了VT时的消融,即使一个持续性的血流动力学可以耐受的VT,拖带标测必须依赖于VT的维持和重复性的诱发,而这些有时存在一定的变化。
   另外在电生理检查时诱发的临床VT很难耐受或血流动力学不稳定而需要迅速终止或电复律,导致这些VT无法用常规方法标测,尤其是在冠心病陈旧性心梗和心功能差时,血流动力学恶化通常发生在VT持续时间较长,反复终止复律或同步复律的患者,而且消融会使其进一步恶化,反复的心室刺激诱发也会出现同样的情况,主动脉球囊反搏可以改善血流动力学的耐受性,但增加了手术的复杂性。
   多形性VT而非临床VT的诱发导致目标VT的识别困难,而这些VT在临床上可能不会自行发生,这些VT是否需要消融仍不清楚。这些患者可能存在多个折返环,平均有3—4种VT可以诱发。通过仔细标测达到所有折返环的确定是困难的,特别是在不稳定VT患者,在这种情况下,VT可能由于流动力学不稳定、VT图形变化、VT不能诱发而无法消融,而基质标测策略可以用于这些患者。

2 基质标测技术
   异常心肌基质的识别是基于疤痕区域的识别和异常心电图,代表异常的心肌传导。Cossidy报道VT起源点的双极异常电位图在窦律时电压明显较低,持续时间更长,作者定义电压≥3mV,时间≤70ms为正常心肌区域,绝大多数定义为碎裂电位或晚电位,还发现有临床持续性VT的患者窦律时异常电位发生率更高,缓慢传导区的证据会更多。在缺血性心肌病和非缺血性心肌病患者,其电生理基质存在部分差异。
   Marchlinsloj提出对于无法标测的VT患者,电压标测可以定义异常的心内膜区域。利用Carto标测系统,双极导管标测可以定义异常电压的心内膜区域,无论是在缺血性或非缺血性心肌病,定义电压<0.5mV的异常心内膜区域为致密疤痕,位于正常心肌和疤痕之间的区域为移形带,电压在0.5—1.5mV。基于其研究正常心肌为双极电压≥1.5mV,而心外膜正常心肌≥1mV,0.5—1.0mV为移形带。通过隐匿性拖带、舒张早期电位或起搏标测发现,NICM的单形性VT的起源点在相应的异常电位区域。
   在非均一性的疤痕组织,高电压对应心肌细胞的存活肌束,其功能如传导通路,可以通过疤痕内连续心电图来识别移形带,这些存活肌束虽然比无传导功能的周围疤痕组织电压高,但通常是低电压,而且容易被错失掉。Avenal利用不同水平的电压标测来定义瘢痕,识别传导通路,通过逐级降低电压来确定疤痕,发现绝大多数入口和峡部位于致密疤痕区内而出口位于移形区。通过仔细的电压调整可以发现传导通路,传导通路的电压通常在0.1—0.7mV。
   目前已提出了很多VT基质的标测消融技术。Warchlinskj等证实窦律时针对移形区的致密消融线可以控制无法标测VT,认为利用窦律时电压标测技术来确定异常的心内膜,然后进行线性消融,消融线从致密瘢痕到正常心肌或解剖障碍区或者在起搏标测良好的部位。梗死边缘区的线性消融可以有效控制无法标测的VT。
   Soejima建议即使多形性和非稳定的VT,如果VT时能发现一个折返环峡部,小范围消融线也可能是有效的,提出通过有限的拖带和起搏来识别其峡部,可以做较短的线性消融。在最初的消融线选择后,可以附加SR时的线性消融。可以围绕梗塞边缘进行平行线或 线性消融,直到起搏不能夺获或达到二尖瓣环。可以确定其峡部的患者其可诱发性和消融线的长度均低于起搏标测组。
   利用电压标测可以识别传导通路,Arend提出在疤痕组织内的孤立的延迟传导成分可以作为基质RFCA的一个方法,针对这些通道的消融可以抑制88%的VT诱发,另外识别折返环的最早峡部可以减少消融的范围。
   延迟电位(LP)的特点是在心电图之后的碎裂的、多波低电压心电图,通常位于缓慢传导区,代表折返环的峡部,来源于纤维化的疤痕内的存活的孤立性心肌束,在SR时QRS之后的碎裂心电图是心肌传导延迟或非同步的各向异性的传导结果。Hsia发现LPs在峡部较入口和出口更常见,在入口和出口QRS-LPs间期更长,更长LPs区域可能是折返环的一部分,在此部位消融更有可能终止VT,在成功消融后LPs电压明显降低。寻找窦律时心电图特点可以有助于寻找关键性峡部。Bogan发现LPs区域起搏比较相似或完全一致,在此部位消融可以获得80%的成功。
   有作者将LPs作为无法标测VT的消融靶点,在窦律时或RV起搏时可见到孤立的和延迟的心电图,消融这些电位可以抑制绝大多数VT的诱发,而且他们发现RV起搏较之SR时更易发现LPs,可能与激动方向的改变有关,其中一些研究也发现除极方向的改变可以改变这些电位的记录。在心房和心室起搏时如果都能记录到多波电位,更有可能是折返环的峡部,LPs存在可能代表RFCA之后预后更好。
   本研究小组近几年也开展了针对异常电位和窦律下消融的意义。将体表心电图QRS之后的延迟电位点记录到此前构建的三维模型上,颜色标测用于标测LPs的位置和程度,并且和消融之后进行比较。本文简要报道1例男性冠心病患者频繁发作室速在Carto标测系统指导下,标测到窦性心律时的延迟电位(图1),在诱发VT时不在同一部位记录到碎裂的V波和舒张期电位(图2),在此部位消融成功(图3)。
   因此LPs消融可以作为VT消融的有效终点,其预后价值与消融后心室刺激不能诱发相当。与其他基质标测方法一样,该标测方法克服了VT不能诱发或血流动力学不能耐受的限制,与程序刺激诱发不同,LPs消融策略不受反复诱发性的影响,并且不依赖于刺激方案,对于由血流动力学代偿失平衡的患者非常有用,因为这些患者需要减少标测时间、减少多形性VT的诱发,而且提供了一个客观的基质改良的指标,这通过比较消融前后LPs的变化会比较简单。在致密性瘢痕区这种消融方法更有选择性和针对性,而非隔离整个疤痕区,因为出口限于LPs电活动的区域。如同其他标测技术,LPs也可能出现在旁观者区域,如果不利用拖带标测方法很难区别其位于折返环关键区还是旁观区域,因此LPs消融不仅包括了关键区通路,而且包括了可能的旁观区折返环。在疤痕相关性VT,共同峡部是一个普遍现象,这在多形性室速会经常见到,通常会起源于同一疤痕区内的不同折返环,因此它在一个VT可能是旁观者,而在另一个VT可能是折返环的峡部。因此消融这些电位可能会减少心律失常的复发。从电生理的角度,这种方法改变了RFCA终点:从心律失常的不诱发到基质的彻底改变,我们建议LPs消融作为VT消融的另一个终点。



    2013/9/15 9:33:23     访问数:823
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