70例急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者的临床分析

关键词  室间隔穿孔;急性心肌梗死;临床分析

摘要:目的:总结冠心病合并室间隔穿孔患者的临床特点及预后。方法:对阜外医院2002-01到2010-10收治的70例急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者的临床资料进行回顾性分析。结果:此期间阜外医院共收治急性ST段抬高心肌梗死患者共12354例,合并室间隔穿孔70例,发生率为0.57%。其中男性33例(47.1%),女性37例(52.9%);平均年龄68.1±8.5岁,继发于前壁心肌梗死者54例(77.1%)。VSR患者30天死亡率为55.7%,1年死亡率为64.3%;保守治疗39例,30天死亡率为77.6%,1年死亡率均为87.8%;手术治疗21例,30天死亡率为4.8%,1年死亡率为9.5%;接受手术治疗患者的30天及1年死亡率显著优于接受保守治疗患者者(p<0.005)。仅1例AMI后6天行急诊手术治疗的患者于围术期死亡,所有AMI后2周以上行外科手术治疗的患者均好转出院。结论:VSR是AMI少见但严重的并发症,手术治疗的近期及远期预后均显著优于保守治疗,AMI后2周以上行外科手术治疗成功率高,对于强化内科保守治疗后仍出现血流动力学不稳定、预计不能存活至AMI后4-6周的危重患者,可适当提前外科手术时间,以挽救更多患者的生命。  

Clinical analysis of ventricular septal rupture following acute myocardial infarction in 70 patients

HU Xiao-ying , QIU Hong , QIAO Shu-bin, KANG Lian-ming, SONG Lei, ZHANG Jun, TAN Xiao-yan, WU Yuan, YANG Yue-jin, GAO Run-lin, CHEN Zai-jia.

Coronary Heart Disease Center, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC,

Beijing (100037), China

Corresponding Author: QIAO Shu-bin, Email: qsbmail@tom.com

Abstract

Objective: Ventricular septal rupture (VSD) complicating acute myocardial infarction has been studied primarily in small, We aim toreview the clinical outcomes of  70 patients with VSR.

Methods: Clinical data of seventy patients with ventricular septal repture complicating acute myocardial infarction in our hospital between January 2002 and October 2010 were analyzed retrospectively.

Results: Among 12 354 patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction, 70 ( 0.57% ) patients ( 33 males and 37 females ) were found to have ventricular septal rupture. The average age was 68.1 ± 8.5 years. 54 (77.1%) patients were diagnosed as acute anterior infarction. Patients with VSD selected for surgical repair had better outcomes than patients treated conservatively (30-day mortality, 4.8% versus 77.6%, P<0.005; 1-year mortality, 9.5% versus 87.8%, P<0.005). All patients underwent surgical repair survived at least one month, except one patient who underwent emergency surgical repair on the 6 days after AMI.

Conclusion: VSD remains an infrequent but devastating complication of AMI. Patients with VSDs selected for surgical repair had significantly better outcomes than those treated medically, and the high success rate has been observed in patients with surgical repair underwent over two weeks after AMI. It is reasonable to undergo surgical repair in advance for the patients in high risk to save more lives.

 【Key words】  Ventricular septal rupture,  Acute myocardial infarction, Clinical analysis

   室间隔穿孔(Ventricular septal rupture, VSR)是一种少见但严重的急性心肌

梗死(Acute myocardial infarction, AMI)后的机械并发症,其发病率约为0.2-2%[1,2],约占AMI死亡率的5%。室间隔穿孔的预后非常差,国外研究[1,2,3]报道的保守治疗及外科手术治疗30天院内死亡率分别为90-94%及45-47%。国内对VSR的报道多为个案报道或小样本研究,罕有大样本临床研究,故目前VSR的临床数据多引用国外文献。本文回顾性地分析了我院70例AMI合并VSR患者的临床特点、治疗及预后情况。

1  资料与方法

   病例选择:阜外医院2002年1月到2010年9月间收治的急性心肌梗死

(Acute myocardial infarction, AMI)患者共12354人,其中70例合并室间隔穿孔(ventricular septal rupture, VSR),发病率为0.57%。

根据WHO急性心肌梗死的诊断标准确立心肌梗死的诊断:(1)缺血性胸痛≥30分钟,休息或含服硝酸甘油不缓解;(2)心电图至少2个相邻或相关导联ST段抬高≥0.1mv(肢体导联)或0.2mv(胸导联);(3)心肌酶升高。

   室间隔穿孔的诊断标准:(1)体格检查:胸骨左缘4-5肋间可闻及新出现的/响亮的全收缩期杂音,多伴有震颤;(2)超声心动图检查:室间隔回声连续性中断,有左向右分流;(3)左室造影检查:造影剂从左心室向右心室分流。(4)床旁Swan-Ganz导管检查:显示右心室血氧含量较右心房明显升高。以上4项诊断标准中,前2项无创诊断检查往往已能确立诊断。

   统计学方法:正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用单因素方差分析;偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示,采用非参数分析;计数资料以率和构成比表示,采用Pearson卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。使用SPSS13.0软件进行分析。

2  结果

2.1  临床资料
   室间隔穿孔共70例,占全部急性心肌梗死患者的0.57%。男性33例(47.1%),女性37(52.9%);平均年龄68.1±8.5岁。基本特征如表1所示。

表1 室间隔穿孔患者临床指标

临床指标

结果

患者总数(例)

70

平均年龄(岁)

68.1±8.5

性别(男/女)

33(47.1%)/37(52.9%)

梗死部位(前壁/非前壁)

54(77.1%)/16(22.9%)

心功能(≥III级)

56(80.0%)

心梗后接受溶栓治疗

11(15.7%)

心梗后接受PCI术

4(6.3%)

AMI-VSR时间(天)

4(1,7)

合并高血压病

39(55.7%)

合并高脂血症

18(25.7%)

合并糖尿病

22(31.4%)

合并陈旧性心肌梗死

3(4.3%)

既往有心绞痛史

12(19.0%)

吸烟

26(37.1%)

LV(mm)

52.1±7.0

LVEF(%)

48.5%±11.6%

室间隔穿孔大小(mm)

10.3±5.0

合并室壁瘤形成

35(50%)

合并瓣膜反流

33(47.1%)

穿孔位置(近心尖部)

54(77.1%)

   室间隔穿孔特点:前壁心梗(包括所有累及前壁的心肌梗死)54例(77.1%),非前壁心梗(包括所有不累及前壁的心肌梗死)16例(22.9%)。AMI发作到诊断VSR时间(AMI-VSR时间)为4(1,7)天, 一周内发生者占75.7%,24小时内发生者37.1%。未接受溶栓患者59例,AMI-VSR为6.2(1,8)天,其中≤1周者32例(54.2%);接受溶栓患者11例,AMI-VSR为1.8(0,4)天,其中≤1周者10例(90.9%)(见图1)。接受溶栓患者的AMI-VSR时间较未接受溶栓患者明显缩短,两者存在统计学差异(P<0.05)。超声心动所见左室舒张末内径平均52.1±7.0mm,左室射血分数平均48.5%±11.6%。VSR平均10.3±5.0mm,54例(77.1%)为心尖部或近心尖部,前壁心梗患者中VSR部位为心尖部或近心尖部者50例(92.6%);非前壁心梗患者VSR部位于心尖部或近心尖部者4例(25%),余均位于后间隔和近基底段。35例(50%)合并室壁瘤形成;33(47.1%)合并二尖瓣或三尖瓣关闭不全。

图1  AMI-VSR时间分布

2.2  造影及化验结果
   25例患者行冠脉造影检查,其中4例患者为AMI行急诊PCI术治疗后发现VSR。靶血管为左前降支(LAD)者16例(64%),右冠状动脉(RCA) 者8例(32%),左回旋支(LCX)1例(4%);14例(56%)为靶血管100%闭塞,均无侧枝循环;双支和/或三支病变者16例(64%)。化验检查示:CRP 68.7±55.9mg/L(正常0-8mg/L),Hs-CRP 22.0±11.5mg/L(正常0-3mg/L),NT-proBNP 3944.2±2004.2 fmol/L(正常<400fmol/L)。

2.3  治疗
   33例(47.1%)患者应用主动脉内球囊反搏(IABP)治疗。21例(30.0%)患者接受外科手术治疗,其中16例为室间隔修补术+冠脉旁路移植术+室壁瘤切除术,4例为室间隔修补术+冠脉旁路移植术,1例为单纯室间隔修补术(此例为急诊PCI术后患者);急性心肌梗死发作到外科手术时间为32.3±10.9(6-48)天。

2.4  预后
   本研究中院内死亡21例(30.0%),自动出院26例(37.1%),好转出院23例(34.9%)。2012年1月电话随访统计AMI发作到外科手术治疗的时间及内科保守治疗与外科手术治疗30天及1年死亡率,无患者失访。30天存活31例(44.3%);1年存活25例(35.7%)。保守治疗的患者共49例,30天存活11例(22.4%);1年存活6例(12.2%)。接受手术治疗的患者共21例,仅1例AMI后6天行急诊手术治疗的患者于围术期死亡,所有AMI后2周以上行外科手术治疗的患者均好转出院;手术治疗30天存活20例(95.2%);1年存活19例(90.5%)。

3 讨论

   室间隔穿孔是急性心肌梗死后少见但灾难性的机械并发症,在溶栓前时代的发病率约为1%-2%[1,4],在溶栓时代,GUSTO-1研究报道的VSR发病率为0.2%[2]。本研究中入选了包括接受溶栓、急诊PCI及未予血管再通治疗的所有急性心梗患者,VSR的发病率为0.57%,与文献基本相符。本研究中AMI-VSR时间为4(1,7)天,其中未接受溶栓者为6.2(1,8)天,接受溶栓者为1.8(0,4)天,二者有统计学差异,溶栓治疗可显著缩短AMI-VSR的时间,其原因可能为:溶栓治疗虽可防止透壁心肌坏死的延展,但也可导致心肌内出血从而加速VSR的发生[2]

   本研究中,VSR的部位与AMI梗死部位一致性极高,前壁AMI者的VSR部位92.6%为心尖部或前间隔近心尖部,而非前壁AMI者的VSR部位75%为后间隔和基底段。这是由室间隔的血液供应决定的:非前壁心梗的靶血管为RCA或LCX,其分支室间隔后动脉、后上间隔动脉及降间隔动脉供应室间隔的后上中段;前壁心梗的靶血管为LAD,其供应室间隔前2/3-3/4区及心尖部,而心尖部的血液供应多由LAD单独供给,所以继发于LAD梗塞所致心肌梗死的VSR在心尖部发生率最高[7]

   VSR的危险因素包括:女性、高龄(60-69岁)、前壁心肌梗死、既往无心绞痛及心肌梗死病史等[2]。发生VSR的心梗患者冠脉造影多为靶血管完全闭塞,且无侧枝循环,因为无论是自身血管还是侧枝循环,梗死部位的残余血流对心脏破裂都有保护作用[8]。心绞痛及陈旧性心肌梗死可使心肌产生缺血预适应及促进侧枝循环形成,从而减少VSR发生的可能。女性及高龄患者为VSR危险因素的原因可能与细胞外基质成分、炎症及基质金属蛋白-9(MMP-9)的变化有关[9]。另外,有研究发现女性心肌梗死患者较男性更少形成侧枝循环[10]。本研究中VSR患者多为女性(52.9%),平均年龄达68.1岁,前壁心肌梗死占77.1%,既往仅19%患者出现过心绞痛症状,4.3%患者合并陈旧性心肌梗死,均与文献报道一致。

   本研究中约有一半(47.1%)患者应用IABP治疗,但VSR的内科保守治疗效果仍不佳,30天的存活率为22.4%,1年存活率仅为12.2%。外科手术治疗的预后显著好于保守治疗组(P<0.005),30天存活率为95.2%,一年存活率为90.5%。本研究中外科手术组30天内唯一死亡的患者其AMI到外科手术时间为6天,由于在AMI早期血流动力学不稳定,且VSR周围心肌尚未形成瘢痕组织,手术难以缝合,修补术后易出现残余漏并影响冠脉旁路移植术和室壁瘤切除术的手术效果,因此AMI早期行VSR外科手术治疗的风险极高。Cerin[12]研究报道AMI后3周行手术治疗的死亡率<30%,而<3周手术的死亡率为50%。故目前国内临床上仍需要通过评估一般情况、血流动力学、生化指标等多方面因素对患者进行个体化的治疗,尽量内科保守治疗至AMI4-6周后再进行外科手术治疗,提高患者的存活率。但随着手术技术、辅助设备及手术材料的不断改进,手术的成功率也在不断提高,美国心脏病学院/美国心脏学会(ACC/AHA)对急性心肌梗死后室间隔穿孔的建议是除非患者不愿接受手术治疗或有手术禁忌,否则应对室间隔穿孔的患者进行急诊手术[13]。本研究中2周以上行手术治疗的所有患者均好转出院,且90%以上可长期存活。因此推测,对于强化内科保守治疗后仍出现血流动力学不稳定、预计不能存活至AMI后4-6周的危重患者,可适当提前外科手术时间,以挽救更多患者的生命。

   另外,对于AMI急性期内的血流动力学不稳定的VSR患者,可行VSR介入封堵治疗从而达到稳定血流动力学的目的,以挽救生命、为外科手术争取宝贵的时间。但由于AMI早期室间隔的坏死组织暴露于血流剪应力之下,可能会导致室间隔穿孔处突然扩张和血流动力学的恶化,故建议封堵室间隔穿孔的手术择期延长1-2周,使周围组织瘢痕形成以承受缝合和修补材料的力学作用。因此,这也限制了室间隔封堵治疗的早期应用。

   总之,VSR是AMI少见但严重的并发症,多发生于AMI一周以内,溶栓治疗可提前VSR发生的时间。手术治疗的近期及远期预后均显著优于保守治疗,AMI后2周以上行外科手术治疗成功率高,对于极其危重的患者,可适当提前外科手术时间,以挽救更多患者的生命。

   参考文献:

1. Topaz O, Taylor AL. Interventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction: from pathophysiologic features to the role of invasive and noninvasive diagnostic modalities in current management.

Am J Med. 1992;93:683– 688.

2.Crenshaw BS, Granger CB, Birnbaum Y, et al. Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. GUSTO-1(Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries) Trial Investigators. Circulation 2000; 101(1):27-32.

3. Davies RH, Dawkins KD, Skillington PD, et al. Late functional results after surgical closure of acquired ventricular septal defect. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;106:592–598.

4. Heitmiller R, Jacobs ML, Daggett WM. Surgical management of postinfarction ventricular septal rupture. Ann Thorac Surg. 1986;41:683– 691.

5. Edwards SB, Edwards WD, Edwards JE. Ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction: identification of simple and complex types in 53 autopsied hearts. Am J Cardiol. 1984;54:1201–1205.

6. Moore CA, Nygaard TW, Kaiser DL, et al. Postinfarction ventricular septal rupture: the importance of location of infarction and right ventricular function in determining survival. Circulation. 1986; 74: 45–55.

7.陈在嘉,高润霖. 冠心病学. 北京: 人民卫生出版社, 2002. 11.

8. Pretre R, Rickli H, Ye Q, et al. Frequency of collateral blood flow in the infarct-related coronary artery in rupture of the ventricular septum after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2000;85:497–499, A410.

9. French JK, Hellkamp AS, Armstrong PW, et al. Mechanical complications after percutaneous coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction (from APEX-AMI). Am J Cardiol 2010;105:59–63.

10. Johansson S, Bergstrand R, Schlossman D, et al. Sex differences in cardioangiographic findings after myocardial infarction. Eur Heart J. 1984;5:374–381.

11. Johansson S, Bergstrand R, Schlossman D, et al. Sex differences in cardioangiographic findings after myocardial infarction. Eur Heart J. 1984;5:374–381.

12. Cerin.G, Di Donato M, Dimulescu D, et al. Surgical treatment of ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. Experience of a north Italian referral hospital[J]. Cardiovasc Surg, 2003,11(2):149-154.

13. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-utive summary: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2004; 44(3): 671-719.


    2013/9/12 13:23:11     访问数:1967
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