情绪与心血管病

作者:吴印生[1] 
单位:南昌大学第一附属医院[1]

前言

随着生物医学模式(Biomedical model)向生物—心理—社会医学模式(Bio—psycho—social medical model)的转变,心血管的心身关系越来越受到人们的重视。在多数心血管疾病,特别是高血压病、冠心病,在发病中既有生物学因素,也有心理、社会因素,在临床症状方面,既有躯体症状,也有心理症状,常见有情绪的焦虑和抑郁。

 心理不平衡可促成心血管疾病的发生,反过来,心血管疾病又可进一步造成心理紧张、失衡,相互影响,可见心理因素在疾病的发生和发展中的重要性。

历史回顾

   人们很早就认识到情绪与疾病的关系。在2000多年前,春秋战国时代,我国的医学巨著《黄帝内经》中就提到“七情”(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)致病,并指出“喜伤心”,“怒伤肝”,“忧伤脾”,这可算是“心身医学”最早的理论雏型;并有实例,据历史资料记载,周瑜是被诸葛亮“气死”的,由于讨荆州惨败巴蜀,一气之下口吐鲜血而亡,死前还对天长叹:“既生瑜,何生亮”!伍子胥过昭关,一夜之间愁白了头。几乎同一时期,西方医学鼻祖,希腊医学家希波克拉底(Hippocrates,460-377,B.C)也作了关于心身在疾病发生中密切相关的论述。但是真正作为一门学科进行研究,是20世纪初才开始,1920年著名生理学家Cannon经实验证明了一种化学物质在情绪与器官功能的关系上担任了媒介,并称之为交感神经素(即肾上腺素)。当外来压力引起个体情绪改变及应激反应时,表现出类似各种动物面临危及生命袭击时所作出的本能反应—“战斗或逃跑”(fight or flight),分泌大量这类物质,他认为人在遭受压力时可产生下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统一系列反应,称之为“全身性适应综合征”(general adaptation syndrome)。如果调节成功,就恢复平衡;一旦调节失败,就会产生疾病、衰竭甚至死亡。

虽然人们很早就认识到心理因素与疾病的关系,但直到20世纪30年代,才从实验的基础上由Dumbar医生提出了心身医学和心身疾病(Psychosomatic disease)又称心理生理障碍(Psychophysidogical disorders)的科学概念,并创立了世界上第一个“心身医学会”,专门研究心理和社会因素与人体健康和疾病的相互关系,是一门跨学科的边缘学科。近年又提出“心理心血管病学”(Psychocardiology)是心身医学的一个重要领域,专门研究心理因素与心血管疾病的关系。心身医学的形成和发展,意味着人类对健康和疾病的认识有了重要变化,从过去的“生物医学模式(biomedical model)向现代的“生物—心理—社会医学模式”(bio—psycho—social medical model)转变的明显标志,也是医学科学伴随着人类社会的进步而发展的结果。

几个有关概念

3.1  情绪(emotion)

是指个体对客观事物的态度体验。即个体受到生活环境中的刺激时而产生的态度和体验,伴有明显的生理变化和外部表现。

心理因素之所以能影响躯体内脏器官功能,一般认为是通过情绪活动作媒介而实现的。情绪可分为愉快的或积极的;不愉快的或消极的两大类。愉快的情绪对人体的生命活动起良好的促进作用,可以提高体力和脑力劳动的效率,使人保持健康;不愉快的消极的情绪如焦虑、忧郁、愤怒等,如果过强或持续过久,便可对身体产生不利的影响,甚至造成某些器官或系统的疾病。

3.2  抑郁(depression)

是一种消极悲观的情绪,表现为情绪低落,悲观失望,忧心忡忡、愁眉不展,毫无生趣,对所有的活动缺乏兴趣,度日如年,呈抑郁状态,有负罪感/无望感,甚至有自杀意念。

3.3  焦虑(asnxiety)

表现为紧张恐惧、顾虑重重、坐卧不安、惶惶不可终日,过分担心发生疾病及其不良后果。

情绪与心血管疾病的关系

情绪对心血管疾病中的高血压病、冠心病、心律失常以及血脂、血液流变学影响较大,焦虑、抑郁、某种性格特征、社会孤立以及生活精神的压力等心理社会因素,如再加上不良的生活方式,吸烟、酗酒、持久紧张的高负荷工作,通过激活神经内分泌和血小板的活性,引起冠脉内皮的功能损伤,形成粥样斑块,促使冠脉狭窄,心肌缺血,可引发冠脉痉挛和严重的心血管事件。因此,可以说心理社会应激对心血管疾病的促发作用,绝不亚于高血压、高血脂、肥胖等传统的危险因素。

4.1  精神因素与高血压病的关系

高血压的病因及发病学说是多源的,其中与心理社会因素有关的为:

职业与环境应激性生活事件与高血压有关。苏联卫国战争时,列宁格勒被围期间,极度紧张的气氛促使高血压发病率明显增加,所谓“围城性高血压”。

许多研究结果表明,注意力高度集中、长期精神紧张、焦虑、忧郁等因素都会通过大脑引起交感神经兴奋,分泌一些物质,像去甲肾上腺素和肾上腺素,这些物质进入血液后会引起心跳加快、脸色苍白、血压升高。

临床工作中常常可遇见不良情绪诱发高血压,在八十年代初,因评职称本单位就发生过两起不幸的突发事件,造成一死、一残的悲剧,两位中年教师因职称未评上,很想不通并十分气愤、激动引起血压突然急剧升高、脑出血、深昏迷,虽经积极抡救一位教师仍未能挽救过来(平时身体健康,是学校足球队员,无高血压史),另一位虽然经抡救存活但造成严重致残偏瘫。

动物实验证实,情绪活动与下丘脑的关系密切。用电刺激下丘脑后核可引出交感性应答,如心跳加快、血压升高、胃肠蠕动减弱、瞳孔散大、血管收缩等。刺激丘脑视前区和前核可引起副交感性应答,如心跳变慢、血管扩张、血压下降、唾液分泌增加、胃肠蠕动加快、膀胱收缩及出汗等。

具有上述这些植物性的特征在人类也有相似的表现,过重的精神压力/紧张事件可引起高血压。美国高血压研究中心认为,心理性高血压将成为未来心血管疾病的主要诱因。

4.2  精神因素与冠心病的关系

Ichiro等作了有关愤怒和冠心病的前瞻性研究。该研究前瞻性观察了1305人的愤怒与其发生心脏病的关系。在1986年对其进行了愤怒评分测定,并将其进行分组。在平均7年的随访中共110人患上了冠心病,其中30例为非致死性心梗,20例为致死性心梗,60例为心绞痛,发现极度愤怒人群组与愤怒程度校低人群组相比,患冠心病的相对危险度大3.15倍。

情绪激动可引起冠状动脉痉挛,不仅导致内皮细胞损伤加重,而且使有病变的冠状动脉管腔进一步狭窄;严重者可促发斑块破裂,血栓形成,造成冠状动脉闭塞而诱发AMI。

AMI的病人常伴有冠状动脉粥样病变,但也有少数(约4—7%)AMI的病人,经冠状动脉造影和(或)尸检检查证实在心外膜主要冠状动脉为正常或接近正常,有一组致命性AMI心外膜冠状动脉尸检结果如图示(图1)

图1  致命性急性心肌梗塞的心外膜冠状动脉尸检结果

(钱学贤、戴玉华、孔华宇主编,现代心血管病学。

第1版,北京人民军医出版社。1999年:950)

冠状动脉形态正常的AMI其发病机制与冠状动脉痉挛有关。Verrier的研究认为极度的激动及愤怒状态不仅使血小板的聚集增加,还可使冠状动脉血管收缩,这种冠状动脉的痉挛可持续到愤怒发作后20分钟左右,导致受累冠动脉血流的完全中断,出现显著的ST段抬高,甚至发生AMI。

2001元月份本院收治一位35岁男性患者,诊断急性下壁心肌梗死入院。心电图的演变及心肌酶测定均证实此诊断,经作冠脉造影检查:显示左侧冠状动脉正常,右侧冠状动脉也正常,但在造影过程中出现右侧冠状动脉痉挛,经用硝酸甘油后缓解。患者血压、血脂、血糖均正常,不吸烟。但在发病之前有明显的精神压力。美国报道一例53岁男人,回家时突然看到儿子把母亲一刀捅死,他十分惊恐倒地死亡,经法医尸捡,冠状动脉无硬化而是痉挛。

北京阜外心血管病医院陈在嘉教授最近在《中国循环杂志》开辟[难忘病例]栏目,在“谈医学生涯中部分难忘的病例”(八)(中国循环杂志,2010,25(6:480-481))病例23,“冠状动脉痉挛痕迹---血管收缩环”, 报告一例67岁,男性,退休教师,在1977.02至1978.01不到一年时间发作三次心肌梗死,都合并有急性左心衰竭,说明梗死范围较广,透壁较深,特别是最后一次(1978.01.18),发生严重肺水肿,心电图显示下壁、前壁、侧壁、高侧壁广泛急性心肌梗死,ST段抬高呈单向曲线。既住于1969年发生过急性下壁心肌梗死,有10年高血压史,无吸烟和糖尿病史,经抡救无效死亡。尸检结果:心肌梗死的范围与临床判断相符,但是冠状动脉状粥样硬化程度极轻,在左冠状动脉主干、前降支、左回旋支和右冠状动脉仅有轻微内膜增厚,无隆起粥样硬化斑块及管腔狭窄,管腔很通畅,未发现新鲜血栓,(仅在右冠状动远端有一机化血栓),在右冠状动脉纵切面的中段查见内膜有隆起环状皱褶,4一5个排列成收缩环,其它部位未见此种病变。从本例具体情况,除1969年第一次下壁心肌梗死可能为右冠状动脉远端血栓所致,后三次急性心肌梗死推测为冠状动脉痉挛引起,最后一次梗死是在寒战、发热后发生,处于交感神经高度兴奋状态,儿茶酚胺激活交感神经α受体,刺激冠状动脉强烈收缩,死亡时尚未完全松开,被福尔马林固定,而见到收缩环,考虑是反复血管痉挛的痕迹。根据梗死面积,不仅是右冠状动脉供血范围,其它冠状动脉也有痉挛,但程度不同未见到如此收缩环改变,1980年Nabil等报道的一例情况与本例相似(Circulation,1980,61:199)。

4.3  情绪与心律失常的关系

情绪与心律失常密切相关,轻者可以发生早博,重者可引起室颤,暴怒可致猝死,这在临床上已屡见不鲜。现代医学史上首例报告为冠心病猝死的病例是英国医生亨特,他在一次医院内学术讨论会上因激烈争论而当场倒地猝死。

4.3.1  性格类型与心律失常的关系

临床观察表明,多数猝死者为性情急躁,时间紧迫感极强的所谓A型性格者,这种人易于激动,机体随时处于一种几乎是应激状态,这种状态可使体内的分泌功能发生紊乱,血液中儿茶酚胺、激肽类等血管活性物质水平升高,可引起血管的收缩或痉挛,造成短暂的心肌缺血。Piccirillo报道,焦虑症患者的QT离散度(QTd)增加是心源性猝死的一个危险因素,作者对105例具有不同程度焦虑表现的心脏病患者进行检测,发现焦虑症的严重程度与QTd的增加呈正相(P<0.05),心脏病患者伴有惊恐发作者,发生猝死的机率增加2倍以上,其QTd均有显著的增加。性情急躁易怒的人也很容易出现房颤。

根据许多动物实验和临床研究,情绪心理应激诱发心律失常的机制,可能与以下因素有关:

①交感肾上腺髓质激活,通过β受体兴奋,降低心室纤颤的阈值。

②引起心肌电活动异常;QT离散度(QTd)增加。

③通过α受体引起冠状动脉收缩痉挛。

同时,交感激活引起的急性期反应还使血液粘度升高,凝固性升高,促进病损血管处(粥样斑块)的血栓形成,引起急性心肌缺血、心肌梗死。在心血管急性事件的发生中,心理情绪应激已被认定为是一个“触发器”(trigger),成为触发急性心肌梗死、心源性猝死(常因致死性心律失常)的重要诱因。

4.3.2  应激性心肌病

应激性心肌病(Stress-Induced Cardiomyopathy)是1990年日本的Hikaru Sato等首次报道的心肌疾病,因发现其急性期左心室收缩末期形态像日本渔民捕捉章鱼的鱼篓而被命名为Tako-Tsubo(章鱼瓶)心肌病、又称Tako-Tsubo综合征、心尖球形综合征(Apical Ballooning Syndrome)等。其主要特征为应激诱发的剧烈胸痛、酷似急性心肌梗死(AMI)的心电图改变、轻度心肌酶升高、冠脉造影正常、可复性心尖部球样扩张伴运动消失(一般在4周内恢复正常)、预后良好。近年来该综合征报告率增加,文献报告中约1%的“AMI”实为本病。由于大部分患者原本无心脏病,在发病前曾遭受严重的精神或躯体刺激,故又将其命名为应激性心肌病,并作为一种新型心肌病正式列入心肌病的最新分类。

目前对其发病机制的认识尚未统一,冠脉痉挛可能起一定作用。研究发现应激性心肌病患者存在弥漫性的多支冠脉痉挛现象,另一种可能的机制为微血管痉挛引起的心肌缺血。

应激性心肌病有以下主要特点:①患者以中老年女性居多;②在发病前有强烈的心理或躯体应激状态;③症状和心电图表现类似急性心肌梗死,但是绝大多数患者冠状动脉无明显狭窄;④在急性期,患者心脏收缩功能低下,但心功能常可在短时间内恢复。

应激性心肌病的临床表现:有些人原本无心脏病,在经历了一些精神上刺激或惊吓后突然出现心绞痛样胸痛、胸闷、气逼、严重者出现不能平卧等症状并伴有心脏结构和功能改变;心电图变化(典型表现为ST段抬高、广泛T波倒置、出现异常QS波等);超声心动图和左心室造影表现为节段性室壁运动异常(累及较低的前壁和心尖部);心肌酶和受累心肌节段不平行现象(酶释放较少、运动异常节段相对广泛)。其临床表现酷似急性心肌梗死,但是冠状动脉造影未发现有血流动力学意义的冠状动脉狭窄。

应激性心肌病的治疗:对于应激性心肌病的治疗除了针对充血性心力衰竭所采取的利尿、扩血管、机械辅助循环等标准支持措施以外,其它治疗手段主要限于经验治疗阶段,部分研究者沿用了ST段抬高急性心肌梗死和急性冠脉综合症治疗指南,采用负性肌力药物(β受体阻滞剂)、阿司匹林、硝酸甘油、以及肝素联合使用。考虑到儿茶酚胺在本病发生、发展过程中的大量释放以及大量儿茶酚胺可导致心肌损伤和顿抑现象,建议尽量避免使用加压药物和β受体兴奋药物,相反,提倡对于出现血流动力学障碍的患者更多地采用机械辅助循环手段。

应激性心肌病的预后:预后相对较好,只要诊断明确,并适当采用有效的辅助治疗手段,患者多可以良好地康复。

提高人们的精神卫生意识,注意心理因素在心血管疾病防治中的重要性

有关健康新的定义,WHO指出:“健康是包括生理、心理和社会人际的完满状态,而不是没有疾病和虚弱”。 

人持续地处于应激的社会环境中,影响机体的心理和生理过程及体内平衡。应激可以激活机体功能,使人的体力和智力得到锻炼和提高;应激是否致病、影响人的心身健康,取决于应激的强烈程度、持续时间。同时也取决于人的心理状态、社会支持和其他因素,其中最主要的是对信息的主观评价以及由此而产生的情绪反应。

1992年国际心脏会议的“维多利业宣言”提出“健康四大基石”(合理饮食、适当运动、戒烟限洒、心理平衡)。而保持心理平衡,心境良好是健康最关键的要素,这是古今中外医学家的共同观点,也为实践所证实。

马寅初教授历尽坎坷在最困境时写出了:

“宠辱不惊,闲看庭前花开花落;去留无意,漫观天外去展云舒”

张学良百岁老人的在长期的软禁期间写下如下诗句:

春有百花、秋有月,夏有凉风、冬有雪;若无闲事挂心头,便是人间好季节。

两位名人虽处逆境,正因为还有这样好的心情,所以均能成百岁老人。

WHO将“消除偏见,勇于关爱”(Stop Exclusion—Dare to Care)作为2001年的精神卫生运动口号,列为世界卫生的主题。其目的是提高人们的精神卫生意识,这不仅对精神病患者,也包括对许多患躯体疾病同时伴有心理障碍的患者。根据在综合性医疗机构进行流行病调查的资料表明有10%—30%是由于心理障碍所致,他们中的大多数均表现为躯体症状如胸闷、心谎等为主诉,而一般非精神专科医生对此认识不足未能掌握其基本症状及深入询问病史,常按躯体疾病进行检查、治疗,不但无效反而加重病人的经济与心理负担,甚至造成“医源性心脏病”。同时患者一般不愿意接受躯体不适与精神障碍有关,因为人们常认为精神障碍是不光彩,是思想问题,或不能理解自已的躯体症状是由精神障碍所致。心理障碍可促成心血管疾病,反过来心血管疾病本身又可进一步造成心理紧张失衡,因此有报告认为几乎每例心脏患者都有不同程度的心理障碍,都需要心理治疗。心理治疗(Psychotherapy)又称精神治疗,就是应用心理学的原则和技巧,通过治疗者的语言或非言语的沟通方式对病人施加影响,达到改善病人的心理状态和行为方式,从而减轻症状和提高治疗效果为目的。其实每个医生与病人接触、谈话和检查的过程中,都包含着心理治疗的成分,心理治疗应贯穿于始终,在实施时必须建立良好的医患关系,对患者要热情关怀,有同情心和责任感,治疗过程要认真,取得患者的信任,对疾病给患者作出合适的解释,解除病人的顾虑,增强病人的信心。

心理治疗的重要性在于心理因素与疾病过程有着十分密切的关系。首先,心理因素是一种重要的致病原因,它不仅在心因性疾病中是主要的,就是在器质性疾病中有时也可成为重要的诱发因素;其次,在患病的过程中,病人会产生各种心理反应,这会对疾病的进程和预后产生重要的影响,进一步巩固药物、介入、手术治疗的效果。

我们已跨进21世纪,医学科学也随人类社会的进步、社会经济的急骤变化,必然导致人们各种心理变化,对健康产生明显的影响,医学模式也自然由老的“生物医学模式”向现代的“生物--心理--社会医学模式”转变。心脏不仅仅是一部机械的“压力泵”,更是一个“智能器官”,她有自己特殊的“情绪”,也会被压力、抑郁、愤怒、悲伤等坏情绪感染,患上各种疾病。由此从现代医学看来,必须加强人们,首先是医生本身对精神卫生的意识,防止精神因素给心血管疾病带来的严重危害,这对心血管疾病的防治具有重要的意义。


    2013/9/11 12:16:57     访问数:1885
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